Les pousse seringue électriques

05.05.2010 | Mise à jour le 18.03.2011

Les pousse seringue électriques (PSE) ou seringues auto pousseuses (SAP), sont couramment utilisés en soins infirmiers. Il semble malheureusement que leur utilisation ne soit pas toujours optimale. Voici quelques éléments importants afin de les utiliser de façon plus judicieuse.

Il existe de très nombreux modèles de PSE © Vincent Elmer Haerrig

1. Principe de fonctionnement

Les PSE comportent souvent les mêmes éléments, même si leur répartition peut différer- © Vincent Elmer Haerrig

Le système combine des parties mécaniques, électriques et électroniques. La partie mécanique sert de support pour les différents types de seringues. Elle comprend un berceau et un piston qui vont recevoir le corps de la seringue. Le berceau est généralement muni d'un capteur et d'une encoche pour verrouiller la seringue. La collerette du piston se fixe sur le chariot du piston de seringue au moyen de griffes. Il comprend également un système de capteurs qui vont permettre de vérifier la bonne position de fixation du piston. Le piston du PSE se déplace grâce à un système de vis sans fin qui va littéralement pousser le contenu de la seringue vers le circuit patient. Cette partie mécanique est mue par un moteur électrique alimenté soit par le secteur, soit par une batterie. L'utilisation d'une batterie est primordiale pour la sécurité, puisqu'elle permet une administration continue, même en cas de coupure de courant. Enfin la partie électronique, gère l'ensemble des autres éléments. Cette partie fonctionne aujourd'hui comme un véritable petit ordinateur capable non seulement de vérifier les débits, les pressions, mais également d'effectuer de nombreux calculs de doses en fonction de protocoles divers.

Les PSE sont plus ou moins sophistiqués en fonction de l’usage qu’on leur destine. Il existe trois principaux modes d’administration, du plus simple au plus perfectionné.

• Le mode perfusion continue
• Le mode Anesthésie Intraveineuse Totale (TIVA pour Total Intra Veinous Anaesthesia)
• Le mode AIVOC pour Anesthésie Intra Veineuse à Objectif de Concentration

Un modèle de PSE TIVA - © Vincent Elmer Haerrig

1.1. Le mode perfusion continue

C’est le plus simple, le plus basique et le plus utilisé. La très grande majorité des PSE sont destinés à cet usage. Il suffit de régler un débit en millilitres par heure et l’appareil le délivre. Les PSE modernes proposent de plus en plus de régler une dose/kg/heure (voir par minute ou par 24H), mais sans effectuer le calcul de posologie. C’est à dire que c’est l’opérateur lui même qui détermine la dose et non le PSE qui va la calculer selon un protocole. A ne pas confondre avec le mode TIVA. Ces pousse seringue récents disposent d’une base de donnée médicamenteuse qu’il est possible de modifier en fonction des protocoles locaux.

1.2. Le mode TIVA

Dans ce mode, l’utilisateur va régler le débit de perfusion, une posologie et c’est le PSE qui va décider de la quantité de produit à perfuser. Pour ces appareils, il faut renseigner l’âge du patient, son sexe et son poids. En fonction des algorithmes les champs à remplir peuvent différer. Plus souvent utilisés en anesthésie, plus rarement en réanimation, ils permettent par exemple de délivrer une dose d’induction (la dose pour endormir le patient au début d’une procédure), puis un débit constant en fonction de la posologie souhaitée.

Un protocole d’induction pour le Sufentanil - © Vincent Elmer Haerrig

1.3. Le mode AIVOC

Ce mode est considéré comme étant un sous mode TIVA, mais son fonctionnement diffère assez largement, nous le traiterons donc de façon spécifique. Il propose de délivrer une médication selon deux principes :

• Soit une dose à objectif de concentration plasmatique, c’est à dire en quantité de médicament dans le plasma sanguin.
• Soit une dose à objectif de concentration au site d’action (le cerveau pour un hypnotique par exemple).

Ce mode fonctionne avec des modèles pharmacocinétiques déterminés en fonction de la molécule choisie et des données du patient. Deux modèles pharmacocinétiques sont principalement utilisés aujourd’hui ; Marsh et Schnider. Le mode peut être indifféremment choisi sur les mêmes PSE en fonction du profil patient et des préférences du thérapeute. L’AIVOC est très spécifique à l’anesthésie. Il est donc extrêmement rare de la retrouver dans un autre contexte bien qu’elle puisse éventuellement y être utile.

Les modes AIVOC et TIVA ont besoin de certains renseignements sur le patient - © Vincent Elmer Haerrig

Qui peut le plus, peut le moins. Un PSE capable de faire de l’AIVOC peut faire de la TIVA et de la perfusion continue. Un PSE TIVA peut faire du mode continu, mais pas de l’AIVOC…

Quels que soient les modes, un certain nombre de PSE sont conçus afin de pouvoir se brancher sur une station d’accueil. Source d’énergie pour maintenir les batteries en charge et faire fonctionner l’appareil, ces stations peuvent proposer des fonctions de commande à distance ou d’asservissement. On peut ainsi commander ou surveiller à distance les PSE ou encore effectuer un relais de médicament lorsqu’une seringue arrive à son terme (voir modalités d’utilisation).

2. Un travail sous pression

2.1. La fonction purge

La plupart des pousse seringue sont équipés d'une fonction de purge. Elle est destinée à purger la tubulure adaptée sur la seringue. Cependant, la plupart du temps, l'opérateur est tenté de purger manuellement la tubulure en poussant lui même le piston avant de le placer sur le PSE. Cette pratique nuit à la précision et à la rapidité de mise en œuvre du traitement. En utilisant la fonction de purge, le système exerce une pression continue sur le piston. Ainsi lorsque le débit du traitement est réglé, le piston est déjà en contrainte et en contact direct avec le système mécanique du PSE.

Si cette fonction n'est pas utilisée, le système qui pousse sur le piston va d'abord avancer à la vitesse réglée, entrer en contact avec le piston, et exercer une pression qui va en fonction de la résistance de frottement de ce dernier, enfin le faire avancer. Les nouveaux PSE ont tendance à limiter ce phénomène, même si la purge est manuelle. Même si le débit se règle après la purge, ils vont se mettre en contact avec le piston, détecter la résistance qu'il impose et ensuite délivrer le débit réglé.

2.2. Détecter les surpressions (occlusions)

La plupart des PSE, même d'ancienne génération possèdent une alarme de surpression. Cette alarme est très souvent réglable. Malheureusement, ce réglage n'est pas toujours systématique lors de l'utilisation des PSE. Lorsque c'est possible, il convient de régler le niveau d'alarme d'occlusion le plus près possible de la pression de perfusion. De cette manière, l'utilisateur est prévenu de la moindre variation en augmentation et peut déceler un problème sur la ligne de perfusion (coude, occlusion de la voie veineuse, robinet en position fermée...). Le second paramètre important, outre cette alarme de pression d'occlusion est la vitesse de perfusion. Plus cette dernière sera élevée, plus l'utilisateur sera prévenu rapidement.

Exemple
Pour une vitesse de 1ml heure et un niveau de pression correctement réglé, l’alarme de surpression sera déclenchée en un peu moins de 30 minutes.
Pour une vitesse de 5ml heure au même niveau de pression, l’alarme sera déclenchée en un peu plus de 5 minutes.
Ces chiffres sont variables en fonction des fabricants et des modèles, mais le principe reste identique.
Il est donc très important de bénéficier de débits d’administration suffisamment élevés pour délivrer la médication avec sécurité. Pour ce faire, il convient d’utiliser des dilutions adéquates afin d’obtenir un débit adapté (à voir dans le chapitre suivant).

Le réglage de la pression d’occlusion est très variable selon les modèles. La plupart du temps, on le trouve sous forme d’échelle de pression, mais il peut également s’agir de pré-réglages sans aucune représentation graphique.

Le réglage de pression d'occlusion est parfois bien caché. Il existe sur le PSE de droite, mais pas sur celui de gauche - © Vincent Elmer Haerrig

La limite de pression d'occlusion fait partie des paramètres à régler impérativement avant de débuter la perfusion. - © Cyril Poujoulat

On peut constater sur ces graphiques, la différence de délai avant alarme en fonction des débits du PSE (modèles Alaris)

3. Une affaire de précision

Les contraintes mécaniques de fonctionnement des PSE font que la précision est fonction du débit réglé sur le PSE. Plus le débit est faible, moins la précision sera élevée. La précision est également très faible en début de perfusion, le temps que les forces soient appliquées sur une seringue en pleine charge (comme nous l'avons vu un peu plus haut).

Cette précision est représentée par des courbes dites en trompette (en raison de leur forme caractéristique). La précision est également affectée par le type de seringue utilisée. C'est la raison pour laquelle il faut renseigner avec précision le modèle de consommable choisi. Les taux de friction et de résistance étant différents selon les marques et les capacités du matériel. Même si le PSE accepte de fonctionner avec un réglage inadéquat, il est certain que la précision s'en trouve affectée.

Exemple
Un débit de 0,1ml/h engendre un taux d'erreur moyen de -10%. La variation peut aller de -45 à +22%.
Un débit de 5ml/h amène la moyenne à +0,2% avec des variations de -1,5 à 2,5%.
Avec cet exemple, il est évident qu'il faut chercher à augmenter le débit moyen afin de bénéficier d'une meilleure précision.

Les courbes en trompette pour un PSE récent (PSE Alaris)

On identifie facilement l'amélioration de la précision sur les débits les plus élevés.
D'une façon générale, il faut trouver le meilleur compromis entre le débit nécessaire à la posologie administrée au patient et le confort d'entretien de ce débit. Un débit trop faible posera des problèmes de précision. Un débit trop élevé nécessitera de nombreux changements de seringues et donc une mobilisation accrue du temps infirmier.

En plus de cela, certaines substances doivent faire l'objet d'un système de relais, leur administration devant être continue en toute circonstance. En outre, les conséquences d'un bolus accidentel seront moindres si la dilution est élevée, puisque la quantité de principe actif sera moindre. Le cas échéant, la dilution sera adaptée aux variations de posologies.

Par exemple si les quantités de catécholamines sont croissantes et deviennent élevées, il est toujours temps d'utiliser des solutions plus concentrées pour réaliser les relais suivants. La quantité de liquide administrée est également importante. Certains patients ne doivent pas recevoir des fluides en excès (enfants, hypertendus...).

4. Modalités d’utilisation

4.1. Mise en route

La mise en toute d'une perfusion à l'aide un PSE est relativement simple. La courte vidéo proposée ici illustre de façon schématique l'utilisation standard d'un pousse seringue simple. En fonction des modèles, les actions peuvent varier, mais les principes restent identiques.

La perfusion d’un produit via un pousse seringue doit répondre à quelques règles d’utilisation afin d’être réalisée avec efficacité.

Tout d’abord, le matériel est soumis aux règles de Matériovigilance et doit être révisé selon un tableau périodique. Une chute, même sans casse visible de l’extérieur, impose un passage en révision. De nombreux éléments internes sont fragiles et leur altération peut nuire de façon importante au fonctionnement du PSE. Les batteries doivent également faire l'objet d'une maintenance régulière et d'un remplacement lorsque l'autonomie n'est plus suffisante.

Certains services ont mis en place des check List pour les pousse seringue. Elles peuvent amener à vérifier l'alarme d'occlusion et le niveau de charge des batteries par exemple. Se référer aux protocoles locaux de son établissement.

Ces appareils sont tarés pour fonctionner à plus où moins un mètre de hauteur par rapport au cœur du patient. La fiabilité de mesure des pressions d’administration en dépend. Ils ne doivent pas être placés en position verticale. Ceci afin d’éviter le passage de bulles résiduelles dans le système de perfusion. Il n'existe pas de système de détection de bulles comme pour les pompes volumétriques.

4.2. Matériel

Le matériel utilisé doit être adapté au pousse seringue. Chaque modèle n’est compatible qu’avec un certain nombre de consommables. Utiliser un consommable non validé par le fabriquant expose à des risques d’erreur de dose et d’alarmes. Les tests de précision et de résistances aux frictions sont effectués pour des matériels spécifiques.

Idéalement, on utilise une valve anti reflux - © Vincent Elmer Haerrig

Une médication simple avec PSE s’effectue grâce à un prolongateur qui relie la seringue et la tubulure de perfusion. Le prolongateur doit être le plus court possible tout en maintenant un certain confort au patient (déplacements autonomes). Ces tubulures existent en version colorée filtrante pour les médicaments sensibles aux UV (pour le furosémide par exemple). Chez l’enfant et selon les substances à perfuser, il faut tenir compte du volume résiduel de la tubulure. Par exemple pour une tubulure d’1m50, on a un volume résiduel d’1,15ml. S’il est important que la dose totale soit administrée, il faut prévoir la purge manuelle ou au PSE de ce volume avec le branchement d’une seringue supplémentaire.

La connexion sur la perfusion est réalisée au moyen d’un robinet trois voies. Idéalement, la voie utilisée est munie d’une valve anti-reflux, ou le soluté d’entretient est poussé par une pompe volumétrique. Ceci afin d’assurer une perfusion au patient et d’éviter tout reflux vers le soluté. Cette règle, utile pour n’importe quelle substance, est capitale lorsque les médicaments peuvent engager le pronostic vital. On ne peut se permettre par exemple de prendre un risque de reflux avec une catécholamine branchée. Le patient risque d’être privé de médication puis de subir un bolus si la continuité est rétablie brutalement. Aucune alarme sur le PSE ne peut alerter sur l’existence d’un reflux.

En cas d’occlusion, il ne suffit pas d’identifier la cause, puis de lever l’occlusion pour régler le problème. Avant d’alerter l’utilisateur avec une alarme correctement réglée, le PSE sera monté en pression pour atteindre le seuil d’alarme. Toute la ligne sera donc sous pression et rétablir la continuité de la perfusion sans précaution préalable expose à un risque de bolus délétère pour le patient. Pour éviter cela, il faut désengager les pinces à griffe du chariot pour libérer le piston de la seringue, puis les réengager aussitôt. Les PSE récents disposent d’une fonction spécifique pour éliminer cette suppression au moment de l’acquittement de l’alarme d’occlusion. Aucune manipulation n’est alors nécessaire.

4.3. Les relais médicamenteux

Le problème du relais d’un médicament est fréquent lorsqu’il s’agit d’utiliser un PSE. Certains systèmes peuvent proposer d’effectuer un relais pour assurer la continuité d’une thérapeutique de façon automatique. Mais il est beaucoup plus fréquent de rencontrer des protocoles locaux avec des méthodes plus classiques. Une étude  datant de 1999 ramène d’intéressantes informations.

Quatre modes de changements de seringues (d’amines) ressortent de cette étude :

4.3.1. Le chevauchement.

Il consiste à mettre en place une seconde seringue au même débit que la précédente  lorsque celle-ci est à 3 minutes de se terminer (pré alarme de fin de perfusion mise en route). La seringue qui se termine est complètement arrêtée lorsque la PAM est supérieure de 10% à la PAM de référence.

4.3.2. La double seringue

Une fois de plus, une seconde seringue est mise en route avant la fin de la première, mais en augmentant graduellement les débits. En parallèle, le débit de la première seringue est d’autant diminué. L’importance des paliers de variation est fonction des posologies en cours.

4.3.3. Le bolus

Il s’agit de remplacer directement la seringue en effectuant ensuite un bolus qui sera fonction de la posologie en cours et des variations observées chez le patient avant le changement prévu.

4.3.4. Le demi-débit

Deux seringues sont mises en route simultanément, mais remplies de façon inégale (même dilution bien sûr). Le débit de la posologie initiale est donc divisé par deux et on changera de façon classique la seringue qui sera vide la première. C’est cette dernière méthode qui est retenue en référence. On obtient en effet un taux de réussite de 72% dans les relais (le critère de réussite étant une absence de variation de la PAM de plus ou moins 10% dans les 10 minutes qui suivent le changement). Cependant, comme nous l’avons vu un peu plus haut, les débits étant plus faibles pour chaque PSE, la précision s’en trouve amoindrie si les dilutions ne sont pas adaptées.

5. Conclusion

Le pousse seringue électrique est un outil très utile et très largement utilisé. Comme tout outil, il faut en connaître le fonctionnement pour l'utiliser avec sécurité et efficacité. Lorsque c'est le cas, en plus d'assurer avec précision un traitement cet appareil participe également en partie à la surveillance des abords veineux dont il maintient la perméabilité. L'infirmier est le maillon indispensable à l'utilisation intelligente de ce matériel.

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1. Introduction

Les régimes désodés stricts sont prescrits dans des cas très particuliers et on rencontrera de plus en plus fréquemment des régimes désodés larges, que cela concerne l’hypertension, l’insuffisance cardiaque ou rénale même sévère (les apports devant être équivalents à la quantité excrétée dans les urines d’où la nécessité de suivre régulièrement la natriurie).

2. L'indication du régime désodé

On prescrit des régimes restreints en sodium dans les cas suivants

• Affection rénale (strict ou large suivant la pathologie)
• Cirrhoses en poussée ascito œdémateuse
• Insuffisance cardiaque décompensée (strict dans le cas d’asystolie, rétrécissement mitral œdémateux et infarctus, large voir injustifié dans les cardiopathies artérielles)
• Traitements par corticoïdes

Et  il est souvent très actif et large dans le traitement l’hypertension (plus strict si présence d’œdèmes)
Un régime trop strict, injustifié peut entraîner :

• Surtout chez le sujet âgé une inappétence pouvant déboucher sur une anorexie et donc une dénutrition
• Dans l’insuffisance rénale chronique : des accidents par hyponatrémie et hémoconcentration (céphalées, collapsus cardiovasculaire, nausées, vomissements…).

Ceci nécessite une surveillance comportant des contrôles diététiques et biologiques fréquents.

3. En pratique

1 g de sel (NaCl) = 400mg de sodium
Un régime désodé large tolère 5g de sel par 24 h.
Les recommandations de suppression du sel d’assaisonnement ne suffit pas il faut tenir compte de la teneur en sel des aliments les plus salés.
Voici quelques équivalences : 1g de sel correspond à :

• 40g de fromage
• 80g de pain
• 50g de jambon blanc
• 6 à 8 huîtres
• 50g de crustacés

4. Conseils culinaires

La cuisine peu salée est fade : il faut utiliser les « goûts » :

• Acides : citron, vinaigre…
• Epicés : poivre, paprica, cumin, curry…
• Aromatiques : basilic, cerfeuil, thym, persil…
• Alliacés : ail, oignons, ciboulette….

Il est autorisé dans les régimes larges de saler légèrement l’eau de cuisson des aliments (légumes, pâtes…) mais de ne plus ajouter de sel dans la préparation des plats.
Pour varier son alimentation, il existe des produits de régimes désodés dans le commerce qui doivent porter ma mention « régime appauvri en sodium ou à teneur en sodium réduite ». Toute autre appellation n’est pas conforme. La teneur en sodium ne peut dépasser 120 mg pour 100g de produits.

5. Conclusion

Le sodium est présent dans de  nombreux aliments et il faut veiller à ne pas supprimer en même temps des nutriments indispensables et quelque soit l’apport en sodium il faut un apport calorique suffisant et une répartition équilibrée classique (15 % de protéines, 30% de lipides, et 55 % de glucides).
5 % d’alcool sont tolérés suivant les impératifs liés à chaque affection (suppression dans la cirrhose…). Les régimes désodés bien suivis sont en général suffisamment actifs mais il arrive qu’on leur associe des diurétiques et la surveillance doit être accrue.

Liste des aliments conseillés et déconseillés

Aliments conseillés	Aliments déconseillés
Produits laitiers
Lait demi-écrémé, écrémé en poudre ou liquide yaourt, suisses à 20%, fromage blanc à 20% nature sans sucre Fromage à teneur en sodium réduite. Laitages édulcorés du commerce Crèmes et entremets sans sucre « faits » maison.	Lait entier Yaourt au lait entier, suisses et fromage blanc à 40% de M.G. Crèmes et entremets du commerce Laitages aromatisés sucrés (yaourts, fromage blanc, suisse...) Laits aromatisés sucrés Tous les fromages : Camembert, Saint-paulin, Bleu, Roquefort, Cantal, crème de gruyère...
Viandes, poissons, œufs
Viande maigre cuite sans sel : filet, tendre de tranche, gîte à la noix,... aussi bien dans le bœuf, le cheval, le porc, le gigot d’agneau. Abats : foie, langue, cœur Jambon sans sel, découenné, dégraissé Tous les poissons frais et surgelés, non cuisinés. Œufs.	Viandes fumées, salées, en conserve. Plats cuisinés du commerce (ravioli, quenelles...). Toute la charcuterie y compris le jambon. Poissons en conserve, salés, panés, séchés ou en saumure. Œufs de poissons. Crustacés, coquillages, mollusques.
Céréales et féculents
Céréales, pommes de terre, légumes secs, petit-pois. Pain et biscottes salés dans la limite de 30g de pain salé matin, midi et soir. (50g de pain = 3 biscottes)	Pâtisseries et biscuits du commerce Pommes de terre en flocons Plats cuisinés, choucroute Préparations industrielles à base de pommes de terre (gratin, chips...) Préparations industrielles à base de pâte : quiche, pizza, friands.... Biscuits à apéritif Corn flakes...
Légumes cuits
Tous les légumes frais et surgelés au naturel Potages surgelés (vérifier la composition)	Plats cuisinés Conserves de légumes Potage en brique et en sachet
Fruits
Tous les fruits frais et surgelés au naturel Compotes sans sucre	Fruits confits, au sirop Pâtes de fruits Fruits secs : abricots, dattes, figues, raisins, pruneaux Fruits oléagineux salés : cacahuètes, amandes... Compotes sucrées du commerce Avocat
Matières grasses
Beurre doux Crème fraîche Huile Végétaline	Beurre salé et demi - sel Toutes les margarines Lard, saindoux Toutes les sauces du commerce : mayonnaise, béarnaise, ketchup, vinaigrettes...
Produits sucrés
Édulcorant à base d’aspartam Cacao sans sucre, dégraissé	Tous : sucre, miel, confiture, gelée, crème de marrons, cacao, chocolat, confiserie, nougat
Boissons
Eau du robinet Café, thé, infusion, sans sucre Certaines eaux minérales : Volvic, Evian, Contrex, Thonon, Valvert, Salvetat, Perrier Jus de fruits sans sucre en équivalence avec les fruits Vin rouge en petite quantité au cours du repas	Certaines eaux minérales : Vichy Célestin, Saint-Yorre, San Pellegrino, Badoit Boissons gazeuses : sodas, limonade, coca cola, bière, cidre, apéritifs, digestifs Jus de fruits sucrés Jus de tomates
Divers
Moutarde, cornichons, pasteurisés sans sel : Bornibus, Charasse, Aponacl Épices : noix de muscade, curry, genièvre, safran, poivre, piments... Herbes : estragon, persil, thym, laurier, cerfeuil, romarin, ciboulette Oignons, ail, échalote frais Sels de remplacement sur avis médical : Xal, Bouillet, vendus en pharmacie (attention au potassium).	Sel de table, de cuisine, de céleri Condiments salés : olives, câpres, cornichons, petits oignons, moutarde Levure chimique Extrait de viande, bouillon cube Certains médicaments riches en sodium : à voir avec votre médecin ou votre pharmacien

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1. Références légales du code de la santé publique

R4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
[…]
36) Surveillance des cathéters, sondes et drains
[...]

R 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
[...]

4) Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin.

5) Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages

R 4311-9
5) Ablation de cathéters centraux et intrathécaux

2. Définition d'une voie centrale

Il s'agit d'un dispositif intra vasculaire dont l'extrémité distale se situe au niveau de la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite pour les ponctions jugulaires et sous clavières et entre la veine cave inférieure et l'oreillette droite pour les ponctions fémorales.

3. Sites d'insertion

L'extrémité du cathéter arrive juste avant l'oreillette

Les voies d'abord sont multiples. Chacune d'entre elles possède ses avantages et ses inconvénients.

En fonction de chaque situation, le médecin choisi la voie d'abord la plus adaptée. Pour chaque ponction, il peut exister plusieurs « voies » à discrétion des habitudes et de la formation de l'opérateur.

Aujourd'hui de plus en plus souvent, le repérage et la cathétérisation ne se font plus uniquement à l'aide de repères anatomiques, mais également sous guidage échographique.

Cette technique facilite l'apprentissage et diminue l'incidence des complications.

a. Veines jugulaires

Un cathéter inséré dans la veine jugulaire

Les veines jugulaires internes sont faciles à ponctionner (taux de réussite de 85 à 90%) et d'accès facile. Cependant, elles sont impactées par le statut volémique du patient. En effet, pour qu'elles soient dilatées, il faut que la volémie soit conservée.

Même en situation normale, on positionne donc souvent le patient en déclive (léger Trendelenburg) avec un angle de 15 à 20 degrés. La tête est tournée du côté opposé à la ponction. Cette voie d'abord expose à certaines complications : ponction carotidienne (provoquant un hématome cervical dans 5% des cas), lésion du nerf phrénique, et pneumothorax. Plus rarement, ponction œsophagienne et/ou trachéale.

La fréquence des complications infectieuses est également élevée, ce qui destine ce site aux cathétérismes de courte durée.

L'abord d'une jugulaire interne

L'infirmier sera particulièrement attentif à la position pour l'opérateur (Trendelenburg, tête tournée du côté opposé de la ponction). En général, la préparation s'effectue en fonction du bras dominant du médecin. Côté droit pour un droitier qui progressera le vide à la main (voir technique de ponction plus bas) tandis que la main gauche repère le pouls carotidien.

b. Veines sous clavières

Les veines sous clavières sont celles qui comportent le risque infectieux le plus faible. Elles sont donc particulièrement indiquées pour les cathétérismes de longue durée. C'est d'ailleurs très souvent la veine sous clavière droite qui est choisie pour la mise en place de dispositifs sous cutanés (chambres implantables).

En raison de ses rapports anatomiques (aponévroses et tractus fibreux au voisinage), c'est également une veine qui reste toujours béante. En principe, elle est donc aussi facile à ponctionner chez un patient hypovolémique que chez un patient normovolémique. Cette voie expose cependant à des complications non négligeables. Pneumothorax et hématome (hémothorax) sont les plus gênantes.

On ne ponctionne donc jamais les deux veines sous clavières et lorsqu'un poumon est lésé, c'est toujours de ce côté que le thérapeute tente de cathétériser, afin de laisser le poumon sain indemne.

De même, il est important de vérifier les paramètres d'hémostase (bilan sanguin), la veine sous clavière étant difficilement accessible à la compression manuelle directe en cas d'hémorragie.

L'abord infraclaviculaire est le plus utilisé pour la veine sous clavière

Des trois sites les plus utilisés, la veine sous clavière est très pratique pour les soins. Le pansement ne se trouve pas sur une articulation, il n'est donc pas mobilisé. La ligne de perfusion n'est pas sujette à des problèmes de plicatures en fonction de la position du patient, les risques d'occlusion dont donc minorés. Enfin, c'est un site confortable et bien toléré par le patient.

c. Veines fémorales

Les repères de la veine fémorale. En dedans de l'artère fémorale

Les veines fémorales sont rapidement accessibles et facilement repérables par l'opérateur. La ponction est donc généralement aisée, ce qui en fait une voie d'urgence de choix en particulier si les voies intéressant la veine cave supérieure (jugulaire et sous clavière) sont inaccessibles (en passant par les veines fémorales, vous arriverez au cœur par la veine cave inférieure).

d. Veines céphaliques

C'est une voie rare et assez peu utilisée. L'abord est périphérique, puisque c'est sur le bras que sera inséré le cathéter. Les complications thrombo emboliques inévitables avec le temps poussent les médecins à ne l'utiliser que dans de très rares cas.

e. Avantages des voies centrales

Voies d'abord fiables et efficaces.
Permettent de multiples prélèvement sanguins (plus de ponctions pour bilans réguliers).
Administrations multiples simultanées malgré l'incompatibilité de certaines substances entre elles (cathéters multi lumières).
Administration possible de substances hyperosmolaires ou irritants impossibles à utiliser sur des voies veineuses périphériques (chimiothérapies, nutrition parentérale, inotropes...).
Mesure de la Pression Veineuse Centrale (lorsque le cathéter est dans la veine cave supérieure).

f. Inconvénients

Le risque infectieux est en tête des complications potentielles, de l'infection locale à la septicémie sur cathéter.

Erythèmes témoins d'une infection

Complications mécaniques primaires ou secondaires ; épanchement, embolie gazeuse, embolie de cathéter (rare), lésions nerveuses, thrombophlébites.
La plupart des complications sont prévenues par un examen médical préalable, et des examens paracliniques adéquats (à la recherche des contre indications, comme une coagulopathie par exemple)

4. Matériel

Un set de cathéter triple lumière

Les cathéters veineux centraux se présentent sous différentes formes. La plus classique est un tube mono ou multi lumières (5 lumières au maximum à ce jour) de longueur et de calibre variable selon les choix des services. La longueur est adaptée au site de ponction et à la distance qui le sépare de sa cible (la veine cave). Pour une voie sous clavière, on va par exemple utiliser un cathéter de 20cm si la ponction est à gauche et de 15cm si la ponction est à droite.

La cathéter de Swan Ganz est un cathéter central spécifique qui va permettre de mesurer et de calculer de nombreux paramètres relatifs à l'hémodynamique du patient. Outre la possibilité d'administrer des traitements, il est possible de mesurer la composition du sang artériel, du sang veineux, ainsi que les pressions en amont et en aval des cavités cardiaques. On peut également mesurer le débit cardiaque. De ces données brutes sont calculés de nombreux autres paramètres utilisés par les réanimateurs pour poser leur diagnostic et adapter les traitements (index cardiaque, transport en oxygène, résistances vasculaires...).

Le désilet n'est pas une voie centrale à proprement parler. C'est un système de très gros calibre, d'une dizaine de centimètres de long qui va permettre l'introduction rapide, de sondes et de cathéters divers. Ce système est par exemple utilisé pour réaliser les coronarographies par le médecin opérateur de radiologie. On peut facilement l'utiliser pour mettre en place une VVC.

5. Technique de pose

Il ne s'agit pas ici de rédiger un protocole de pose de VVC, mais d'en décrire les principales étapes. Toutes les voies d'abord sont posées dans des conditions d'asepsie chirurgicale. La préparation cutanée se fera en trois temps, le site est champé et l'opérateur habillé stérilement pour la pose (gants, blouse, charlotte et masque chirurgical).

Le médecin est servi stérilement par l'infirmier pendant toute la procédure. Après préparation cutanée et champage, le site de ponction est à nouveau badigeonné d'antiseptique par le médecin. Lorsque le patient est conscient, la ponction est précédée d'une anesthésie locale. Le patient est installé en position déclive (environ 20°) afin de limiter les risques d'embolie gazeuse (voir le chapitre sur l'ablation de VVC).

La cathétérisation est effectuée selon la technique de Seldinger :

1. Le vaisseau est ponctionné avec une seringue équipée d'un trocard. Le geste est effectué le vide à la main, c'est à dire en tirant le piston en permanence jusqu'à obtenir un reflux de sang veineux. Lorsque le reflux est obtenu, le trocard est maintenu en position et la seringue retirée. Un guide métallique souple est alors introduit dans la lumière du trocard pour cathétériser le vaisseau.
   
   

2. On retire le trocard. Le guide métallique reste en place.
3. On utilise un dilatateur semi rigide à embout fin pour élargir l'orifice d'entrée. A ce stade, le médecin peut également choisir de pratiquer un légère incision en regard de l'orifice initial pour l'élargir. C'est également à ce stade qu'un désilet est mis en place le cas échéant.
   
   

4. Retrait de l'introducteur et mise en place du cathéter sur le guide. Progression lente et prudente sur le guide métallique dont l'extrémité proximale doit toujours être visualisée. La progression s'effectue un œil et une oreille sur l'ECG (on aura activé la fonction sonore du QRS) dans l'attente d'une Extra Systole Ventriculaire. A l'apparition de cette dernière, le cathéter est légèrement retiré. On peut également parfois déterminer que le cathéter est dans l'oreillette à l'apparition d'ondes P amples et pointues (voir schéma)
   
   

On guette l'apparition des ESV

Les ondes P deviennent amples et pointues
5. Ablation du guide métallique, fixation du dispositif à la peau, mise en place d'un pansement occlusif stérile et transparent.

L'installation du patient varie en fonction du site de ponction. Pour les trois plus communs :

• Jugulaire. La tête est tournée du côté opposé au point de ponction, le patient est en position de Trendelenburg afin de favoriser la séquestration veineuse dans le territoire cave supérieur et donc la dilatation des veines jugulaires.
• Sous clavière. La tête est toujours tournée du côté opposé à la ponction, le bras homo latéral est maintenu plaqué contre le buste.
• Fémoral. Le membre concerné est placé en rotation externe de façon à dégager le creux inguinal pour faciliter l'accès à l'opérateur.

6. Utilisation et surveillance quotidienne

Nous prendrons ici l'exemple d'une VVC triple lumière. Les principes génériques restent identiques quel que soit le nombre de lumières.

a. Manipulation sur les lignes de la VVC

Elles se feront systématiquement de façon aseptique afin de limiter les risques d'infections. Ces dernières sont des complications redoutées et redoutables dans ce contexte. Chaque manipulation sera protégée par une compresse imbibée d'antiseptique. Les rampes de robinets doivent bénéficier de fixations sur des supports adaptés et si possible de systèmes de protection. Les bouchons de robinets doivent être changés à chaque manipulation. Le nombre de robinets doit être limité au minimum ainsi que leur manipulation.

b. Changement des lignes de perfusion

Toutes les lignes de perfusion et les éléments qui les composent doivent être changés toutes les 48 à 72 heures. Lorsque des produits sanguins sont transfusés ou qu'une émulsion lipidique est utilisée (propofol, alimentation parentérale, sang, albumine...), les lignes doivent être renouvelées dans les 24 heures qui suivent l'infusion du médicament. Le premier prolongateur lié directement au cathéter n'est pas changé. Il est considéré comme solidaire à ce dernier.

c. Réfection du pansement

La surveillance du point de ponction à la recherche d'écoulements, d'érythème et la surveillance du caractère occlusif du pansement doivent être quotidiennes. Un pansement sec, sans écoulement décelable, sans décollement doit être changé stérilement tous les 5 jours. Cependant, si son état est parfait arrivé à ce délai, le changement peut être reporté jusqu'à 7 jours.

Historiquement on proposait une réfection de pansement systématique tous les trois jours. Il n'a pas été prouvé que ce délai était bénéfique pour la prévention des infections liées au cathéter.

Au contraire, il semble que limiter au maximum les gestes superflus au niveau de ce matériel soit plus judicieux. Seul un pansement réalisé à l'aide de gaze stérile doit être renouvelé toutes les 48 heures.

d. Répartition des thérapeutiques

La répartition des médicaments en fonction des différentes voies proposées sur les cathéters suscite parfois le débat en fonction des équipes et des protocoles. Cette répartition n'est pas le fait du hasard. Elle est principalement liée au calibre des lignes du matériel. Il convient de toujours vérifier les caractéristiques du matériel en place. Mais d'une façon générale, les voies les plus proximales sont toujours celles qui ont le calibre le plus fin. Inversement, plus la voie est distale, plus son calibre est élevé. Le calibre étant directement lié à la vitesse maximale théorique de perfusion, on choisi sa voie en fonction des besoins en débit.

La voie distale est généralement dévolue au « remplissage ». C'est à dire l'administration rapide de macromolécules (sang, albumine, colloïdes...).

La voie médiane se réserve souvent aux thérapeutiques médicamenteuses classiques (antibiotiques, antalgiques...). L'alimentation parentérale doit bénéficier d'une voie exclusive pendant toute la durée de son administration. Si des médicaments doivent être administrés de façon fractionnée, on préfèrera réserver la voie médiane au parentéral et les distales à la médication discontinue, par exemple.  La voie proximale qui propose le débit le plus faible est souvent choisie pour les médicaments vasoactifs type catécholamines.

Contrairement à une idée trop souvent évoquée, il n'y a pas de risque de flush si on devait placer un médicament sur une voie inférieure à la proximale. Par exemple, une catécholamine sur la voie distale ne serait absolument pas influencée par un bolus effectué sur l'une des deux autres voies. Tout d'abord, nous l'avons vu un peu plus haut, les trois voies sont distinctes.

Ensuite, le débit dans la veine cave supérieure est tellement élevé (environ 40cm/s) que le produit est dilué et emporté très rapidement dans la circulation bien avant qu'un quelconque bolus puisse avoir une influence sur sa diffusion.

Les montages complexes peuvent nécessiter une identification précise des tubulures

Certains montages complexes peuvent nécessiter une identification précise des différentes tubulures qui les composent. A cet effet, un étiquetage des lignes proches des robinets en plus de l'identification des seringues peut être utile.

e. Prélèvements veineux sur cathéter central

Le prélèvement sur VVC est possible en respectant certaines précautions. Il faut choisir le robinet le plus proche possible du point d'insertion. Les manipulations s'effectuent de façon aseptique. Toute la longueur du cathéter ainsi que celle des raccords jusqu'au robinet doit être purgée. Une quantité de purge de 10ml est généralement suffisante pour que les prélèvements ne soient pas perturbés par les solutés. En fin de procédure, il faudra veiller à rincer la tubulure, le cathéter et le robinet dans lequel il subsiste souvent une faible quantité de sang qui peut constituer le lit d'une infection.

Comme lors d'une transfusion, la ligne sur laquelle a été effectué le prélèvement doit être changée dans les 24h. En l'absence de complications, il ne faut pas utiliser de seringues de taille inférieure à 10ml (les seringues plus petites peuvent exercer plus de pression et risquent de fissurer le cathéter).

7. Technique d'ablation

Retirer un cathéter central n'est pas un geste anodin. La plus grave et la principale des complications potentielles est l'embolie gazeuse. Toute brèche dans le circuit située au dessus de l'oreillette droite se trouvera en pression négative et de ce fait aspirera de l'air ambiant. Lorsque le débit d'air est assez important, il provoque un passage de bulles responsables d'ischémies diverses (principalement cérébrales et coronaires). En cas d'embolie massive, le cœur peut être désamorcé. C'est l'arrêt cardiaque.

En blanc, de l'air. Des embol gazeux sur une artère coronaire

Si le système doit être clos pour des raisons de stérilité pendant toute la durée d'utilisation de la VVC, il faut également prendre des précautions pour prévenir la survenue d'une embolie gazeuse. Lors de l'ablation, le chenal créé par le trajet du cathéter peut rester perméable pendant quelques minutes (en fonction de la corpulence et de l'élasticité cutanée du sujet). 100ml d'air peuvent entrer dans un chenal de 2,3mm de diamètre si le point d'entrée est situé 5cm au dessus de l'oreillette. Et ce en moins d'une seconde.

C'est pourquoi, comme lors de la pose, il faut placer le patient en déclive à 20° (Trendelenburg) pour retirer un cathéter. Ceci favorise le retour veineux et augmente de ce fait la PVC. Le point de ponction se situe ainsi en dessous du niveau de l'oreillette droite et il est plus probable que du sang se dirige vers l'orifice de sortie constituant ainsi un thrombus.

Après ablation des fils cutanés qui le retiennent, le matériel est retiré progressivement sans brutalité. Aussitôt que l'extrémité du cathéter est au niveau de la peau, l'orifice est massé avec fermeté pour désunir les tissus et « briser » le chenal. Un pansement occlusif transparent est mis en place, une compression manuelle est maintenue pendant 5 minutes.

Idéalement, le Trendelenburg est maintenu pendant 10 minutes. Chez le patient insuffisant cardiaque, il faudra au moins atteindre une position allongée et la position assise peut être reprise dès que le pansement est en place.

L'ensemble du soin est réalisé stérilement et il n'est possible que sur prescription du médecin et à condition qu'il soit immédiatement présent dans le service (Art R4311-9 : à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment).

Conclusion

La voie veineuse centrale est une arme puissante pour la mise en œuvre de thérapeutiques efficaces. Cependant, les risques sont à la mesure des bénéfices et leur utilisation nécessite la présence d'un personnel formé, attentif et compétent. Lorsqu'un tel matériel est utilisé, il mobilise un temps infirmier important et exige une surveillance minutieuse.

Pour le lecteur anglophone qui souhaite approfondir le sujet (dans le contexte des soins d'urgence), il existe une série de cinq vidéos qui expliquent de façon détaillée la pose de VVC dans des situations variées.

A voir aussi

http://www.youtube.com/watch?v=6KHM-IVF5Ek
http://www.youtube.com/watch?v=sUzMvLYyERI
http://www.youtube.com/watch?v=lUx-jLjGTl0
http://www.youtube.com/watch?v=Ge2iQxWjH4w
http://www.youtube.com/watch?v=nPnyXlhMpvA

Bibliographie

• SFAR, infections liées aux cathéters veineux en réanimation, Pr Olivier Mimoz.
• New England Journal of Medecine, Preventing complications of central venous catheterization, DC McGee, MK Gould, 2003.
• Hygiène prévention et contrôle de l'infection, Cathéter veineux central: pansement soins et surveillances, Unité HPCI Vaud, 2010.
• CCLIN Sud est, Cathéter veineux central, I Perillat, C Pugnat, 2004.
• Comité Technique National des Infections Nosocomiales, Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, Ministère de l'emploi et de la solidarité, secrétariat d'état à la santé et à l'action sociale, 1999.
• Voies d'accès au sang et embolies gazeuses, Hôpital Edouard Herriot, B Delafosse, C Chemorin, Équipe du centre de médecine hyperbare, 2010.

Crédits Photographiques

• Vincent Elmer Haerrig
• Image du kit désilet par Vygon : http://www.vygon.fr/home.php
• L'illustration de la position idéal d'extrémité de cathéter est réalisée grâce à Servier Medical Art
• Les autres images sont versées au domaine publique
• Abords jugulaires et sous claviers : Practical gynecologic oncology, 4th edition, Central lines http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PracticalGynecologicOncology/sid653326.html
• Repères de la veine fémorale, d'après une vidéo du New England Journal of Medecine : Placement of a femoral venous catheter
• Image d'érythème cutané tirée du site MOFFITT cancer center : http://www.moffitt.org/moffittapps/ccj/v3n5/dept6.html
• Image du patient de réanimation, photothèque infirmiers.com
• Image d'embolies gazeuses coronariennes. Voies d'accès au sang et embolies gazeuses, Bertrand Delafosse, équipe du centre de médecine hyperbare, Hôpital Edouard Herriot : http://www.chu-lyon.fr/web/2808

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1. But

Prélever du sang artériel afin de réaliser ou faire réaliser une mesure des gaz dissous.

2. Préalables

• Vérification de l'identité du patient et de la prescription
• Vérification des contre indications (troubles de l'hémostase, athérome, tatouage ou lésion au point de ponction, allergies, test d'Allen négatif)
• Choix du site de ponction (radial, fémoral, huméral)
• Utilisation d'un dispositif d'analgésie cutanée (Lidocaïne en patch ou crème)

• Noter les conditions de prélèvement (apport exogène d'oxygène, température)
• Le soin et son intérêt sont expliqués au patient

3. Matériel

• Gants non stériles
• Antiseptique (se référer au protocole local)
• Compresses
• Adhésif hypoallergénique
• Seringue spécifique pour gaz du sang (héparine lyophilisée incluse)
• A défaut, seringue de 3mL rincée avec de l'héparine sodique 5000UI / mL ainsi qu'une aiguille 22G
• Réceptacle pour déchets contaminés coupants tranchants, piquants
• Sachet pour prélèvement si ce dernier doit être envoyé en laboratoire
• Glace, si le prélèvement n'est pas immédiatement placé en machine pour les mesures

4. Techniques

Le matériel est préparé sur une surface propre. Il est facilement accessible. Le soignant s'installe confortablement (position assise et membre du patient à hauteur de bras si possible).

4.1. Artère radiale

• Réalisation du test d'Allen. S'il est positif le soin se poursuit. S'il est négatif, le reproduire sur l'autre bras. Dans le cas d'un double échec utiliser la voie fémorale
• Le poignet est placé en légère hyperextension en position stabilisée
• Chausser les gants non stériles
• Réalisation de l'antisepsie (respecter le temps de contact)
• Le pouls radial est palpé avec la pulpe d'un ou deux doigts à environ 3cm du poignet

• La seringue est tenue comme un stylo bille, le piston peut être tiré au repère 3ml
• L'aiguille est introduite biseau vers le haut dans l'axe de l'artère selon un angle de 30 à 45° avec la peau
• Progression jusqu'à l'obtention d'un reflux de sang rouge vif et saccadé
• Prélever 1,5 à 2ml de sang
• D'un même mouvement, retirer la seringue en respectant l'axe de l'aiguille et placer une compresse en appuyant fermement sur le point de ponction
• Chasser soigneusement toute bulle d'air résiduel de la seringue et la fermer hermétiquement
• La compression du point de ponction est maintenue pendant 5 minutes

• Un pansement compressif non circulaire est mis en place en relais pendant 15 minutes (attention à l'effet garrot)
• Le patient est informé de ne pas hésiter à signaler toute douleur survenant après le geste, ainsi que toute paresthésie

Astuces

• Attention à la force exercée lors de la recherche du pouls. Il peut arriver qu'elle soit suffisante pour empêcher le reflux de sang dans la seringue. L'appui doit être le plus léger possible
• Pour repérer l'artère avec précision, il faut qu'elle soit perçue avec la plus petite surface possible au niveau de la pulpe des doigts. En plaçant les doigts de façon parfaitement verticale on peut percevoir le pouls à la limite entre l'ongle et la pulpe digitale. C'est une façon très précise d'identifier son trajet et d'augmenter les chances de réussite
• Si l'artère n'est pas ponctionnée d'un seul geste, il faut utiliser la technique de « l'éventail ». L'aiguille est retirée à la limite du derme, réorientée légèrement à droite où à gauche (selon le ressenti de l'opérateur) puis avancée à nouveau. En cas d'échec et en fonction de la tolérance du patient, répéter l'opération jusqu'à l'obtention du reflux
• La position peut être optimisée en plaçant un appui sur la partie postérieure du poignet. Ainsi le patient peut détendre complètement son bras et rester parfaitement immobile

4.2. Artère fémorale

• La jambe est placée en légère abduction et en rotation externe. Cette position facilite l'exposition de la zone de la ponction.
• Réalisation d'une antisepsie large et soigneuse
• Le repérage s'effectue sur la ligne du tiers interne de la ligne du pli inguinal
• La seringue toujours tenue à la manière d'un stylo, est introduite perpendiculairement au plan de la peau environ 1cm en dessous des doigts jusqu'à obtention du reflux
• Lorsque la quantité suffisante de sang a été prélevée, retirer la seringue d'un geste vif et comprimer immédiatement le point de ponction pendant 5 minutes
• Chasser soigneusement toute bulle d'air résiduel de la seringue et la fermer hermétiquement
• Le reste de la procédure est identique à la ponction radiale

Astuces
Chez certains patients en surpoids, il peut être nécessaire d'adapter une aiguille de longueur supérieure à celle proposée avec la seringue
S'il devait y avoir une ponction accidentelle de la veine fémorale (sang rouge foncé s'écoulant en nappe et non en saccade), se souvenir que la veine est toujours en dedans de l'artère. Par conséquent, pour la tentative suivante, il faut orienter l'aiguille ou choisir le point de ponction de façon plus externe (vers la hanche du patient)

4.3. Artère humérale

• L'avant bras est posé sur une surface plane et stable en supination (main vers le plafond)
• L'artère humérale est recherchée sur le bord interne du V bicipital
• On peut s'aider de la palpation du tendon du biceps brachial pour glisser vers le bord interne du pli du coude et repérer les pulsations de l'artère humérale
• Le prélèvement s'effectue de la même façon que pour l'artère fémorale (aiguille à 90° par rapport au plan cutané)
• Les suites sont identiques

Attention, la ponction de l'artère humérale est la plus risquée des trois sites proposés pour les GDS (voir cours)
Astuce
Pour repérer plus facilement le tendon du biceps brachial, mobiliser ou faire mobiliser l'articulation du coude pendant la recherche du pouls huméral

4.4. Sur un cathéter de pression invasive

Un cathéter artériel possède l'avantage d'afficher une pression artérielle de façon continue et précise. Il est également d'un grand secours pour effectuer des prélèvements itératifs pour bilans sanguins et gazométriques.

• Se munir d'un bouchon stérile et d'une seringue de 10ml
• Chausser des gants (risque de contact avec un liquide biologique, même sans aiguille
• Rincer le cathéter avec le dispositif de pression monté
• Adapter la seringue de 10ml sur le robinet le plus proche du point de ponction
• Protéger la manœuvre par une compresse stérile imbibée d'antiseptique
• Purger une quantité de 5 à 10ml de sang
• Mettre le robinet en position intermédiaire pour éviter le reflux de sang au retrait de la seringue de purge
• Adapter la seringue de gazométrie
• Prélever la quantité habituelle
• Conditionnement et envoi au laboratoire dans les mêmes conditions que le prélèvement classique
• Purger le robinet à l'aide de la ligne de pression

• Remplacer le bouchon stérile
• Purger la tubulure entre le robinet et le point de ponction
• S'assurer de la pertinence de la valeur de pression artérielle par rapport aux chiffres avant prélèvement

Astuces
Il est très souvent possible d'adapter un support de prélèvement pour tubes de laboratoire. On peut de cette façon utiliser un tube sec pour purger la tubulure avant de prélever la gazométrie

Pour prélever une gazométrie sur un support de tubes de laboratoire, il faut décalotter la protection de l'aiguille qui perce habituellement les tubes en avançant la seringue

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- Schéma 1 -

Appareil auditif : généralités

Il met en oeuvre un système de réception qui a 3 parties :

• oreille externe : capte les ondes
• oreille moyenne : transforme les ondes en ondes mécaniques
• oreille interne : transforme les ondes mécaniques en stimulations électriques

De l'oreille interne naît le nerf de l'audition (VIIIème nerf crânien) qui conduit les impulsions électriques jusqu'au diencéphale puis direction l'encéphale vers le lobe temporal. La seule partie visible de cet appareil est le pavillon (auricule).
Le VIII a 2 contingents :

• fibres cochléaires (véritable nerf auditif)
• fibres vestibulaires (de l'équilibration)

- Schéma 2 -

Vue latérale de l'auricule

C'est une lame fixée au niveau de la fosse temporale par sa partie moyenne; elle est polymorphe. Elle est formée de cartilage recouvert de peau : elle a donc une armature cartilagineuse. Le pourtour est bien dessiné : c'est l'hélix. C'est une lame concave, pour orienter les vibrations sonores vers le méat acoustique externe. La concavité de cet auricule permet de décrire d'autres structures :

• l'anthélix, en avant de l'hélix;
• le tragus, repli de peau qui cache le méat acoustique externe; c'est autour de lui qu'est la plus grande concavité.
• l'anti-tragus
• la portion la plus creusée, la plus concave : la conque de l'auricule
• souvent, au dessus, il y a une fossette triangulaire lisse

La partie inférieure n'a pas de cartilage, le lobule. Partie souple, peu innervée (citation de Duparc : que l'on peut aisément percer pour y accrocher des objets plus ou moins élégants :-) ).

- Schéma 3 -

Armature cartilagineuse - Conduit Auditif Externe

Le conduit auditif externe est composé de 2 parties :

• externe, fibrocartilagineuse, souple, le tiers externe du conduit
• interne, osseuse, 2/3. Le conduit est creusé dans la portion pétreuse de l'os temporal (le rocher).

Le conduit auditif est limité en dedans en avant par une membrane, le tympan : c'est la limite entre l'oreille externe et l'oreille moyenne. Il va être ébranlé par les vibrations sonores. Le conduit auditif externe a une longueur d'environ 2.5 cm, diamètre 6 à 8 mm (il s'élargit vers le tympan). Ce conduit est recouvert d'un revêtement cutané avec des cellules ciliées qui assurent un battement permanent vers l'extérieur. Il est aussi tapissé d'une muqueuse : la cérumen. C'est une pâte visqueuse un peu brunâtre qui a un rôle adhésif pour les poussières.

- Schéma 4 -

Vue en projection sur le temporal des différentes structures de l'appareil auditif

Os temporal : une écaille, qui a 2 portions : interne et inférieure. Il y a aussi une structure osseuse d'aspect pyramidal : le rocher (portion pétreuse). Il présente l'empreinte du golfe de la jugulaire : confluence des sinus veineux qui donne la veine jugulaire interne.
Tout l'appareil auditif est porté par l'os temporal. Le conduit auditif externe est fermé par le tympan. L'oreille moyenne se situe dans la portion pétreuse. Il y a une cavité creusée dans le rocher : la caisse du tympan, en continuité en arrière avec les cellules mastoïdiennes, cavités aériques creusées dans le processus mastoïde. En avant, la caisse du tympan est creusée par le conduit d'Eustache qui s'ouvre dans la partie postéro-supérieure du rhinopharynx.
Dans la caisse du tympan il y a les 3 osselets de l'ouïe : le marteau (ou malleus), l'enclume (ou incus) et l'étrier (ou stapes). Ces trois osselets sont mis en mouvement par les vibrations du tympan. L'étrier est en rapport avec l'oreille interne par une deuxième membrane : la fenêtre ovale. L'oreille assure deux fonctions : l'équilibration dans sa partie postérieure avec trois canaux semi-circulaires, et dans sa partie plus antérieure l'oreille interne a la cochlée en forme de limaçon, 2,5 tours de spires. La cochlée transforme les ondes mécaniques en impulsions électriques. De là, le VIIIème nerf crânien (nerf vestibulo-cochléaire) gagne le méat acoustique interne à la partie interne du rocher pour se diriger vers le tronc cérébral.

2. Tympan

- Schéma 5 -

Vue latérale du tympan

Le tympan est une fine membrane qui limite l'oreille externe de l'oreille moyenne. Sa partie supérieure est plus développée. Il a un aspect rosé, luisant (sauf pathologie ou accumulation de liquide). Cette portion supérieure est beaucoup plus souple que le reste : c'est la pars flacida; elle est flasque, par opposition à la pars tensa qui est la partie inférieure. Le relief du malleus est visible, et même celui de l'enclume. Il y a un cône lumineux dans la portion inférieure / antérieure : la réfringence y est plus marquée donc il est plus brillant.

3. Osselets

- Schéma 6 -

Osselets

de dehors en dedans, on a :

• malleus : tête volumineuse, portée par un col. Il est prolongé par un manche sans col : il est au contact du tympan. Le marteau a un manche au contact du tympan, col et tête en position supérieure
• incus : sa tête est articulée avec le malleus. Il a deux branches : une petite, horizontale (qui sert aux insertions ligamentaires et musculaires) et une verticale, plus développée; elle se termine par un renflement : l'apophyse lenticulaire.
• stapes : Il s'articule avec l'apophyse lenticulaire. Il a une tête, deux branches, et une platine qui est en rapport avec la fenêtre ovale.

4. Caisse du Tympan

- Schéma 7 -

Caisse du tympan

Il y a une chaîne d'osselets située dans la caisse du tympan. La caisse est séparée du conduit auditif externe par le tympan. De petits ligaments et petits muscles mobilisent la tête et la maintiennent dans la caisse. Le manche est fortement fixé au tympan. L'incus est en rapport avec le malleus par sa portion supérieure et en rapport avec le stapes par son apophyse lenticulaire. Les muscle du malleus et du stapes peuvent neutraliser les mouvements de ces osselets : réflexe strapédien = contraction du muscle du stapes.

[ HAUT ]

5. Oreille Interne

C'est le lieu de transformation des ondes mécaniques en stimulations électriques. Il y a un labyrinthe double : un osseux et un membraneux dans le premier.

5.1. Labyrinthe osseux

- Schéma 8 -

Oreille interne / labyrinthe osseux

C'est une cavité centrale : le vestibule. De part et d'autre, il y a deux parties : la cochlée (audition) et les canaux semi-circulaires (équilibration).

• Cochlée : 2,5 tours de spire, forme de limaçon.
• Vestibule : 3 canaux semi-circulaires : un latéral, plan horizontal, un supérieure et un postérieur (les 2 derniers ont une origine commune). Ces 3 canaux sont remplis de liquide.

5.2. Labyrinthe membraneux

- Schéma 9 -

Oreille interne / labyrinthe membraneux

Il est moulé dans l'osseux. Il y a deux cavités : l'utricule et la saccule. Ils sont réunis par le canal endolymphatique qui porte un petit prolongement dilaté dans sa partie moyenne. L'utricule se moule dans les canaux semi-circulaires (latéral, supérieur, postérieur). Du coté de la saccule, le labyrinthe membraneux se moule dans l'osseux => 2,5 tours de spires. Ces cavités sont remplies de liquide et séparées de l'oreille moyenne par la fenêtre ovale.
Il y a 2 courants liquidiens dans le labyrinthe :

• l'endolymphe, dans la lumière des cavités du labyrinthe membraneux;
• le liquide périlymphe entre le labyrinthe osseux et membraneux.

[ HAUT ]

6. Cochlée

- Schéma 10 -

Cochlée, vue en coupe

Il y a un axe central autour duquel il y a 2,5 tours : le modiolus. Le labyrinthe osseux suit ces 2,5 tours de spire. Dans la cochlée, il y a les organes de Corti : lieu de la transformation des mouvements mécaniques en stimulations électriques : il y a le corps cellulaire du protoneurone de la voie auditive.
La rampe spirale est perforée par toutes les fibres issues des organes de Corti => constitution du nerf cochléaire dans le modiolus qui gagnera le méat acoustique puis le tronc cérébral.

[ HAUT ]

7. Voies de l'Audition

- Schéma 11 -

Voies de l'audition

Il existe un noyau cochléaire ventral (le plus important) et un dorsal (moins volumineux). Le VIIIème nerf crânien est visible au niveau du sillon bulbopontique.
Il y a 4 voies cochléaires, issues des organes de Corti :

1. Pour 80% des fibres, le corps cellulaire du protoneurone gagne le noyau cochléaire ventral au niveau du tronc cérébral. De là, le deutoneurone (deuxième neurone) quitte ce noyau, décusse (croise la ligne médiane) et les fibres se regroupent pour former le corps trapézoïde puis elles montent vers le corps genouillé médial. Le regroupement de ces fibres forme le lemniscus latéral qui appartient aux voies ascendantes sensitives du tronc cérébral. Du corps genouillé médial, il y a un relai avec le troisième neurone qui est thalamo-cortical : il quitte le corps genouillé médial, chemine dans l'espace sous-lenticulaire et gagne le cortex temporal. Enfin, le quatrième neurone est un neurone associatif dans le cortex temporal : l'aire auditive principale est l'aire 41. Il y a 3 types d'aires : perception, reconnaissance, mémorisation.
2. Pour moins de 20% des fibres, la deuxième voie part de la cochlée, le protoneurone gagne le noyau cochléaire ventral. Le deutoneurone ne décusse pas, monte dans un faisceau donc formation du lemniscus homolatéral puis il gagne le corps genouillé médial homolatéral. De là, relai avec le quatrième neurone jusqu'au cortex*.
3. Le protoneurone gagne le noyau cochléaire ventral. Là, relai par le deutoneurone qui gagne l'olive protubérantielle (noyau gris qui appartient au contrôle moteur), puis lien avec les noyaux des VIème et VIIème nerfs crâniens. C'est l'exemple de voies associées. Le VIIème nerf crânien innerve le muscle stapes donc il est responsable du réflexe stapédien.
4. Enfin, il y a une voie qui démarre au niveau de l'organe de Corti, le protoneurone gagne le noyau cochléaire ventral, puis un court deutoneurone qui gagne le noyau cochléaire dorsal. De là naissent trois neurones qui cheminent sur le plancher du quatrième ventricule (d'où les stries acoustiques) jusqu'à la formation réticulée. Cette voie a un rôle sur l'éveil et l'endormissement

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