Cours - Physiologie - La douleur
11.05.2009 | Mise à jour le 26.05.2010
Définition
La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau. C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage.
Législation en rapport avec la douleur
Ce n'est pas vraiment une législation mais une invitation à la réflexion vis à vis de la prise en charge de la douleur selon les décrets infirrmiers.
Décret N°93-221 du 16 février 1993
Relatif au règles professionnelle des infirmiers et infirmières.
Devoirs généraux (art. 2) : "l'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de sa famille."
Ceci implique donc que nous devons aussi reconnaître la personne et sa souffrance dans le respect de la vie.
Décret N°93-345 du 15 mars 1993
Relatifs aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.
Art 1 : " Prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et participer à leur soulagement."
Physiologie de la douleur
De la périphérie à la moëlle épinière
périphérie ou voies afférentes
Le message nociceptif (douloureux) résulte d'une stimulation douloureuse au niveau des terminaisons nerveuses des tissus cutanés, musculaires et articulaires ainsi que les viscères.Ce message est ensuite véhiculé par les "nocicepteurs"(voies afférentes) qui sont des fibres spécifiques des nerfs.
Les nocicepteurs polymodaux C jouent un rôle majeur dans la détection et le codage de l'intensité de la douleur cutanée.Ces fibres C sont démyélinisées (diamètre <1 µm et vitesse de conduction lente< 2 m /s); polymidal signifie qu'elles sont activées par des stimulus mécaniques, thermiques et chimiques.
Les autres fibres nociceptives sont les A delta (peu myélinisées). Il faut savoir qu'au niveau musculaire les fibres A delta et C sont polymidales.
L'activation des terminaisons périphériques peut être directe ou bien des facteurs chimiques peuvent entrer en jeu comme la bradykinine, l'histamine, la sérotonine, la prostaglandine. La substance P intervient dans le processus d'inflammation neurogène et la noradrénaline ( système sympathique) module l'activité des nocicepteurs.
Après leur trajet dans les nerfs périphériques , les fibres afférentes rejoignent le système nerveux central au niveau des racines postérieures du rachis ou bien au niveau des nerfs crâniens.
les neurotransmetteurs
- La substance P: (peptide ) est considérée comme le neurotransmetteur principal de la douleur.
- La somatostatine,CGRP:(peptides) sont de possibles neurotransmetteurs dont le rôle n'est pas vraiment défini.
- Glutamate: (acide aminé puissant) libéré par les fibres afférentes de faible diamètre.
La substance P et le glutamate excitent les neurones de la corne dorsale de la moëlle et peuvent être simultanément libérés par des stimulations nociceptives.Les deux types de cellules existant au niveau des couches profonde et superficielle de la corne dorsale sont :
- Neurones nociceptifs dit non spécifiques: répondent aux stimulations mécaniques légères et aux stimulations nociceptives( thermiques, mécaniques, chimiques), leur décharge varie en fonction des stimulus.
- Neurones nociceptifs dit spécifiques: répondent seulement lors de stimulus mécaniques ou thermiques intenses.
Ces neurones sont activés aussi par des stimulations musculaires et articulaires intenses.
De la moelle épinière au cerveau
les voies spinales ascendantes
Un certain nombre de neurones nociceptifs sont à l'origine des voies spinales ascendantes exclusivement ipsilatérales.Celles- ci vont ensuite transmettre les messages douloureux au niveau cérébral.
les structures cérébrales
Les faisceaux ascendants conduisent les messages nociceptifs au niveau des différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme de la douleur ce qui rend difficile le suivi de cette même douleur.
La modulation des messages nociceptifs (voies efférentes)
les phénomènes périphériques
Une fois les messages nociceptifs de la périphérie transmis aux centres de l'encéphale, le message va être modulé par différents contrôles .Les fibres afférentes (A alpha et béta) qui transmettent les messages tactiles vont inhiber la nociception au niveau médullaire.Les phénomènes inhibiteurs sont présynaptiques et postsynaptiques.
le contrôle supra-spinal
Il s'exerce au niveau du tronc cérébrale dont les neurones sont à l'origine des voies descendantes inhibitrices. Elles entraînent par le blocage des réflexes nociceptifs une analgésie de la zone touchée.
Les différents types de douleur
Douleur aigüe et chronique
la douleur aigüe
C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur .Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement par contre elle est souvent intense.
la douleur chronique
Dès que la douleur subsiste (>3 mois) elle devient chronique . Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil, la vie quotidienne.
Douleur par excès de nociception
Elles sont dues à une stimulation excessive des récepteurs périphériques ce qui entraîne une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires , thermiques et chimiques. Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité. Le seul moyen de stopper ces douleurs est de diminuer ou d'arrêter la transmission des messages allant vers les centres supra-spinaux.
Douleur neurogène
Se dit des douleurs qui ne résultent pas de lésions tissulaires. Elles sont dûes à une interruption des voies nociceptives entraînant une perturbation du système de transmission.Les douleurs sont permanentes sous forme de brûlures avec des moments paroxystiques et des troubles de la sensibilité tactile:
- hypoesthésie: déficit de la sensibilité globale
- anesthésie: absence de sensibilité
- allodynie: douleur produite par un stimulus non nociceptif
- hyperalgésie: sensibilité douloureuse exagérée
- hyperesthésie: sensibilité cutanée exagérée
Les différentes causes de ces douleurs sont:
- infections
- troubles métaboliques( diabète, alcoolisme)
- toxiques
- compression nerveuse ( hernie discale ,canal carpien, fibrose post-chirurgie, envahissement tumoral...)
Les douleurs neurogènes sont également appelées douleurs neuropathiques et le diagnostique nécessite de remplir le questionnaire DN4 pour confirmer l'examen clinique.
Douleur psychogène
Ce sont des douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...). Ce qui rend difficile l'évaluation de ces douleurs, c'est leur description souvant luxuriante , imprécise, variable et de sémiologie atypique.
Évaluation de la douleur
Échelle unidimensionnelle
échelle verbale simple (EVS)
Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur selon 4 à 5 catégories desquelles résultera un score.
| ÉCHELLE VERBALE SIMPLE EN 5 POINTS |
Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent?
0 Pas de douleur
1 Faible
2 Modérée
3 Intense 4 Extrêmement intense |
échelle numérique (EN)
Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est10.
| ÉCHELLE NUMÉRIQUE |
Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?
Note 0 est égale à "pas de douleur"
Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable"
Donner une seule note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent |
échelle visuelle analogique (EVA)
C'est une réglette qui présente d'un côté une ligne subjective et de l'autre côté une réglette de 100 mm. Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de l'intensité de la douleur allant de "pas de douleur" à "douleur maximale imaginable". Le soignant devra en fonction du déplacement du curseur de la réglette faire correspondre avec la notation se trouvant à l'arrière . Ceci permettra de donner un traitement adapté , elle doit donc être renouvelée toutes les 24 à 48 heures .
Échelle pluridimensionnelle
questionnaires
Ils sont souvent établis en fonction du service et du type de pathologie.
échelles comportementales
La douleur n'étant pas forcément verbalisée, une étude du comportement peut s'avérer nécessaire pour une bonne prise en charge de la douleur .Par contre il faut adapter cette échelle en fonction des personnes soignées .
Evaluation de la douleur chez l'enfant
question simple
"As-tu mal ?"
La réponse n'est pas forcément fiable , c'est pourquoi un dialogue permanent et une observation de l'enfant est nécessaire au quotidien.
EVA
La technique est identique à celle de l'adulte.
planche de visages
On présente à l'enfant de 2 à 4 ans des visages présentant plus ou moins de plaisir ou de peine . L'enfant va alors choisir le visage qui représente ce qu'il ressent au fond de lui-même. Sa validité est chiffrée par le même système que l'EVA.
utilisation du dessin
On demande à l'enfant de dessiner une échelle représentant des douleurs légères, moyennes, importantes, très importantes, et d'y faire correspondre une couleur. On demandera ensuite à l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond.
observation
Pour un enfant qui n'exprime pas sa douleur, l'observation devient le seul moyen d'évaluation. Les soignants se basent alors sur une grille d'observation.
| ÉCHELLE D'OBSERVATION |
| Signes directs de la douleur | - Position antalgique au repos et dans le mouvement
- Protection des zones douloureuses
- Plaintes avec localisation des zones douloureuses
- Réaction durant les examens des zones douloureuses
|
| Atonie psychomotrice | - Résignation
- Repli sur soi
- Apathie
- Lenteur et rareté des mouvements
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| Anxiété | - Nervosité, agressivité, irritabilité
- Pleurs fréquents
- Contrôle lors de la mobilisation
|
Les traitements antalgiques
paliers de l'OMS
rappels sur les morphiniques
La morphine est un antalgique à effet central. Son effet est dû à son action d'activation dite agoniste des récepteurs opioïdes, en particulier mu, qui se situent au niveau de la moëlle épinière et au niveau supra-médullaire. Mais la morphine a en plus de ses effets antalgiques des propriétés pharmacologiques à l'origine le plus souvent d'effets indésirables à type de constipation, nausées, vomissements et par son action sur les récepteurs mu, elle peut entraîner une dépression respiratoire ( bronchoconstriction) et un effet sédatif. Une autre action sur des récepteurs opioïdes sigma explique l'effet psychologique c'est à dire une perturbation de l'activité mentale , ce qui explique le détournement de certains médicaments par les toxicomanes.La morphine est peu modifiée dans l'organisme, elle est surtout excrétée dans l'urine en nature et sous forme conjuguée.
Définitions:
- Agoniste: substance ou phénomène qui concourt à produire l'effet demandé
- Antagoniste: dont l'effet s'oppose à celui d'un autre
- Agoniste/antagoniste
Tableau récapitulatif des antalgiques
| PALIERS | DCI | NOMS | DOULEURS |
| I. Antalgiques périphériques | Aspirine | Kardégic, Aspégic | Douleurs faibles à modérées |
| Paracétamol | Doliprane, Dafalgan, Efféralgan |
| AINS | Profénid, Nifluril, Surgam, Nurofen |
| II. Antalgiques centraux faibles | Codéine + antalgique périphérique | Codoliprane, Efféralgan codéiné | Douleurs modérées à sévères |
| Dextropropoxyphène+ antalgique périphérique | Di-antalvic |
| III. Antalgiques centraux forts (Morphiniques) | Agoniste | Morphine,Skénan, Fentanyl, Moscontin, Alfentanyl | Douleurs très sévères et rebelles |
| Agoniste/antagoniste | Temgésic, Fortal, Nubain |
| Antagoniste | Narcan |
