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Qu’est ce que le TAMIFLU® (oseltamivir)?

13.10.2009 | Mise à jour le 16.10.2009

Le TAMIFLU® est un médicament délivré sur prescription médicale pour prévenir et traiter une infection virale Influenza et les symptômes de la nouvelle épidémie de grippe A H1N1.
Il est indiqué chez l’adulte et chez l’enfant de plus de 1 an
Son utilisation a été autorisée par l’agence américaine FDA (Food and Drug Administration) et en France selon une procédure centralisée en 2002.

Mode d’action

Le principe actif de Tamiflu, l’oseltamivir, agit de manière spécifique sur le virus de la grippe en inhibant certaines des enzymes présentes sur sa surface, appelées neuraminidases. Lorsque les neuraminidases sont inhibées, la propagation de l’infection est enrayée. L’oseltamivir agit à la fois sur les neuraminidases du virus de la grippe de type A (le plus courant) et sur celles du virus de la grippe de type B.

Présentation

TAMIFLU 12 mg/ml, poudre pour suspension buvable 1 flacon de 30 g (CIP: 359 963-5)
TAMIFLU 75 mg, gélule Boite de 10 gélules (CIP: 359 962-9)
TAMIFLU 30 mg, gélule Boite de 10 (CIP : 382 015-2)
TAMIFLU 45 mg, gélule Boite de 10 (CIP : 382 016-9)
Laboratoire ROCHE REGISTRATION LTD

Dates des AMM

TAMIFLU 12 mg/ml poudre pour suspension buvable et 75 mg gélule : 20/06/2002
TAMIFLU 30 mg et 45 mg gélule : 19 septembre 2007

Posologies du TAMIFLU®  en cas de signes de grippe ?

Les posologies pour un adulte sont de 75 mg 2 fois/j pendant 5 jours
Les posologies pédiatriques varient en fonction du poids et de l’âge de l’enfant.

Poids (kg)	Age	Doses recommandées
	< 3 mois	12 mg 2 fois/jour
	3 - 5 mois	20 mg 2 fois/jour
	3 - 11 mois	25 mg 2 fois/jour
< 15 kg	1 - 2 ans	25 mg 2 fois/jour
15 - 25 kg	3 - 5 ans	45 mg 2 fois/jour
25 - 40 kg	6 - 9 ans	60 mg 2 fois/jour
> 40 kg	10 - 12 ans	75 mg 2 fois/jour

Le traitement curatif doit être débuté sans délai et dès le début des symptômes (dans les 48h) et durant 5 jours

Prophylaxie de la grippe

L'utilisation appropriée de Tamiflu dans la prophylaxie de la grippe doit être déterminée au cas par cas selon les circonstances et la population à protéger. Dans des situations exceptionnelles une prophylaxie saisonnière pourrait être envisagée chez l'adulte et l'enfant âgé d'un an ou plus.
En prévention post-exposition : chez l'adulte et l'enfant âgé d'un an ou plus après contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqué, en période de circulation du virus.

Présentation des formes orales

Tamiflu® en suspension orale est fabriqué par les laboratoires Roche en plusieurs dosages
30 mg, 45 mg, ou 60 mg.
Pour les enfants de poids inférieur à 40 kg ou pour les adultes ne pouvant avaler les capsules
Il faudra associer les doses de 30 et 45 mg.
Pour les enfants de moins de 1 an ; il faut utiliser la forme 2 ml  (25 mg), 1.6 mL (20 mg) ou
1 mL (12 mg).

Contre indications

• Hypersensibilité au phosphate d'oseltamivir ou à l'un des excipients
• La tolérance et l'efficacité d'oseltamivir dans le traitement et la prophylaxie de la grippe chez les enfants âgés de moins d'un an n'ont pas été établies

Déconseillé

• Clairance de la créatinine < = 10 ml/min : Non recommandé
• Patients dialysés : Non recommandé
• Grossesse : il n'existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l'utilisation d'oseltamivir chez la femme enceinte. Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effets délétères directs ou indirects sur la gestation et/ou le développement embryonnaire ou fœtal et/ou le développement post-natal. L'oseltamivir ne doit être utilisé au cours de la grossesse que si le bénéfice pour la mère justifie le risque potentiel encouru par le fœtus
• Allaitement : l'oseltamivir et le métabolite actif sont excrétés dans le lait de rates allaitantes. On ne sait pas s'ils sont excrétés dans le lait humain. En conséquence, l'oseltamivir ne devra être utilisé au cours de l'allaitement que si le bénéfice attendu pour la femme justifie le risque potentiel encouru par le nouveau-né

Événements indésirables

• Troubles gastro-intestinaux : vomissements, nausées, diarrhée, douleurs abdominales
• Infections et infestations : bronchite, bronchite aiguë, toux
• Troubles généraux : vertiges, fatigue
• Troubles neurologiques : céphalées, insomnie, vertige

Prix : 24,91 € (remboursé 35 %)

Fiche résumé

Molécule(s)	Oseltamivir
Classe thérapeutique	Antiviral inhibiteur sélectif de la neuraminidase
Laboratoire(s)	Roche
Indications	TAMIFLU est utilisé pour traiter ou prévenir la grippe chez l'adulte et l'enfant de plus d'un an.
Informations pratiques	TAMIFLU est délivré seulement sur ordonnance. TAMIFLU existe sous forme buvable et sous forme de gélules.
Mode d'action	TAMIFLU inhibe la multiplication du virus de la grippe au niveau des voies respiratoires, TAMIFLU améliore les symptômes et diminuerait la durée de la grippe.
En cas d'oubli	Reprenez TAMIFLU dès que vous y pensez, puis continuez selon la posologie habituelle.
Effets secondaires	On signale parfois des nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales avec TAMIFLU.
Contre-indications / Précautions d'emploi	TAMIFLU est contre-indiqué en cas d'allergie à l'Oseltamivir. TAMIFLU ne doit pas être utilisé chez l'enfant de moins de 1 an. Les sujets âgés ne doivent prendre TAMIFLU que sous contrôle médical. Il s'agit d'un médicament récent et le risque potentiel en cas de grossesse ou d'allaitement n'est pas connu, il est donc déconseillé dans ce cas.
Interactions médicamenteuses	Pas d'interaction signalée avec TAMIFLU.
Surdosage	Le surdosage est improbable. En cas de doute, contactez immédiatement le centre antipoison le plus proche

Bibliographie

1. http://www.cdc.gov/h1n1flu/eua ou http://www.fda.gov.
2. AFSSAPS : Recommandations sur l’utilisation de TAMIFLU® (Oseltamivir) chez les nourrissons de moins d’un an et pour la préparation extemporanée d’une solution buvable
3. https://dgs-urgent.sante.gouv.fr
4. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil

* Concernant les enfants de 6 mois à 1 an, le Comité des médicaments à usage humain de l’Agence Européenne du Médicament (EMEA) a donné un avis favorable en juillet 2009 à l'extension de l’AMM pour l'indication en traitement curatif dans un contexte de pandémie. Cette modification d’AMM est en attente de la notification de la décision de la Commission Européenne.
Concernant les enfants de moins de 6 mois, les recommandations émises en mai 2009 par l’EMEA sont susceptibles de s’appliquer en situation de pandémie de phase 6.
L’AFSSAPS rappelle qu’en France, les antiviraux indiqués dans la grippe et notamment Tamiflu® sont uniquement délivrés sur ordonnance et qu’ils font l’objet d’une surveillance renforcée de pharmacovigilance dans le cadre de leur utilisation dans la pandémie grippale A (H1N1).

Résumé : Le TAMIFLU® (oseltamivir) est un médicament délivré sur prescription médicale pour prévenir et traiter une infection virale Influenza et les symptômes de la nouvelle épidémie de grippe A H1N1. L'utilisation appropriée de Tamiflu dans la prophylaxie de la grippe doit être déterminée au cas par cas selon les circonstances et la population à protéger.

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Cours - Cancérologie - Chambre Implantable Percutanée (C.I.P.) pour accès veineux central

12.05.2009 | Mise à jour le 30.03.2010

Buts

La Chambre Implantable Percutanée (C.I.P.) est une variété de cathéter central sans émergence cutanée qui rend les traitements ambulatoires plus faciles.

La C.I.P. est un matériel permettant :

• Un accès répété au système vasculaire (1000 à 2000 ponctions par chambre),
• Un accès sécurisé, on peut passer beaucoup de liquide sans avoir la fréquence des incidents que l'on a sur les veines des membres supérieurs à débits plus faibles et un moindre risque infectieux par rapport au cathéter à émergence cutanée,
• Un confort de soin au patient, beaucoup moins de douleur de ponction des vaisseaux périphériques et d'incident type recherche longue, hématome sur veines fragiles, lymphangites et angoisse de la “ bonne ou mauvaise piqueuse ”.
• Une certaine discrétion, elle ne nécessite pas autant de soins qu'un cathéter à émergence cutanée, sur lequel il doit rester un pansement, hors perfusion, entre deux usages (solution pour des patients dont l'hygiène est douteuse).

Cette C.I.P. est en général le moyen de traiter les patients cancéreux ou sidéens dont les traitements sont lourds et fréquents : chimiothérapies, antibiothérapie, nutrition parentérale et transfusion sanguine.

Généralités

Une chambre implantable percutanée est un boîtier creux de quelques centimètres plus ou moins cylindrique permettant le passage de liquide, en injection ou perfusion, situé à quelques centimètres sous la peau (0,5 et 2 cm), conçu dans un matériel très résistant, biocompatible et compatible à l'I.R.M. comportant deux orifices :

Un étroit cylindre, appelé tige de connexion, permettant de fixer le cathéter central et situé à la base du boîtier

L'autre faisant la taille du boîtier dans lequel il est introduit un septum qui est une membrane élastique comprimée dans laquelle il est possible de ponctionner avec une aiguille.

Le cathéter est un tuyau souple, résistant, biocompatible et radio opaque permettant de mettre en communication l'extérieur et l'intérieur d'un vaisseau ou d'une autre cavité organique (artère, péritoine, foie…). Ce tuyau reste fragile et ne doit pas subir de fortes pressions. Mais les notions de pression sont trompeuses car il semble plus facile et moins traumatique de pousser avec une petite seringue (1, 2 et 5 ml interdites) qu'avec des grosses seringues (10, 20 et 50 ml). De ce fait la pression exercée par ces petites seringues (1, 2 ou 5 ml) est effectivement plus importante que la pression des grosses seringues…

L'aiguille de Huber est le seul type d'aiguille à utiliser sur une C.I.P. car elle évite le carottage répétitif du septum . C'est un instrument creux, cylindrique, biseauté au bout, ouvert dans le profil de l'aiguille d'un bord. Elle est montée d'un système Luer-Lock pour éviter toute désadaptation du montage de perfusion ou d'injection. Elle est en général courbée à angle droit pour les perfusions. Elle peut être droite pour un simple soin ponctuel et instantané (par ex. : rinçage). Les diamètres se mesurent en gauges de G22 pour les perfusions aqueuses à G19 pour liquides épais. Leur longueur, après courbure, varie de 15 mm pour les maigres à 35 millimètres pour les obèses.

Indications et contre-indications

Les indications

La chimiothérapie anti-cancéreuse
La nutrition parentérale
Les transfusions répétées
Les perfusions au long cours (antibiothérapie, analgésiques, …)
Les motifs humains liés à la souffrance induite par les ponctions ou l'incapacité de trouver des veines à ponctionner

Les contre-indications

Les thromboses de la veine cave supérieure, de la veine sous-clavière ou de la veine axillaire.
Les zones infectées ou brûlées
Les états septiques
Les troubles majeures de la coagulation
Les métastases cutanées
Les zones préalablement irradiées

L'adaptation du matériel au patient

L'existence antérieure d'un cathéter central impose la prescription d'une échographie doppler des vaisseaux jugulaires internes à la recherche de sténoses ou de thromboses.

Chez une femme, le choix de l'emplacement se fait en position assise avant l'intervention.

Les activités habituelles du patient sports (golf, chasse, tir à l'arc, haltérophilie, natation) ou de loisir (violon ou violoncelle) sont importantes à connaître pour le choix du site de pose

Pose

Préliminaires

Information du patient :

• Explications techniques,
• Douleur du geste (mais intervention unique),
• Prise en compte de l'angoisse du geste par une écoute ou par une prescription éventuelle d'un médicament sédatif.
• Relais provisoire d'un traitement anticoagulant déjà prescrit d'anti-vitamine K par des injections d'héparine de bas poids moléculaire plus faciles à arrêter,
• Nécessité de prescrire un traitement anticoagulant provisoire (3 mois) par anti-vitamine K après la pose de la C.I.P. chez certaines personnes n'ayant pas d'indication d'anticoagulants par ailleurs.

L'obtention du consentement éclairé et signé du patient est indispensable et ne peut être obtenu qu'après remise et lecture d'une notice d'information

Une consultation avec un anesthésiste avec

• Une radiographie du thorax,
• Un électrocardiogramme,
• Un bilan sanguin comportant une hémostase détaillée, une numération et une formule sanguine.

Une dépilation peut être nécessaire et doit se faire à la tondeuse, à défaut aux ciseaux ou à la crème dépilatoire. Le rasoir est interdit car il provoque des micro-coupures responsables d'un risque infectieux.

Une douche antiseptique avec un savon antiseptique type Bétadine Scrub® ou Hibiscrub® et la veille au soir et le jour même. Noter le choix d'antiseptique prescrit pour la suite de la préparation et pose car on ne mélange pas la chlohexidine et l'iode.

Un maintien à jeun de la personne candidate à la pose d'une C.I.P. est important (sauf les comprimés indispensables).

Passage au bloc

Le bloc opératoire doit être équipé d'un amplificateur de brillance afin de pouvoir vérifier la bonne place du cathéter.
Les conditions d'intervention visent une asepsie parfaite.

Choix de la C.I.P.

Il existe divers types de C.I.P. :
Il existe des versions artérielles, péritonéales, rachidiennes et veineuses.
Il existe des chambres simple et double.
Il existe des cathéters dont la partie distale est ouverte, close à valve ( Groshong® ) et multi-perforées (C.I.P. péritonéale).
Il existe des boîtiers pédiatriques et adultes.
Il existe différents matériaux biocompatibles : silicone, polyuréthane, titane, époxy, MBS…
Et surtout, il existe plusieurs laboratoires concurrents : Bard, Braun, Vygon.

Anesthésie

Elle se fait parfois de façon générale mais le plus souvent par voie locale.

Technique de pose

Une large antisepsie du champ cutané est nécessaire. Elle reprend la même gamme que celle utilisée pour la douche. Elle suit les mêmes étapes qu'une antisepsie cutanée pour tout soin invasif : Détersion au savon antiseptique, rinçage à l'eau stérile, séchage stérile suivi d'une application d'antiseptique de même la gamme par l'infirmière panseuse. Le chirurgien ou l'anesthésiste, poseur de la C.I.P., pratique la seconde antisepsie.

L'accès classique, par voie jugulaire ou sous-clavière droite, se fait par ponction de la veine avec une seringue montée d'un trocart contenant une solution isotonique anesthésique local. Une fois la veine trouvée, la seringue est ôtée et remplacée par un fil-guide, sorte de ressort fin et long qui permet d'indiquer le trajet du cathéter. Un introducteur pelable, est composé d'une gaine externe pelable et d'un dilatateur de vaisseaux. L'ensemble est glissé le long du fil-guide jusqu'à l'oreillette droite. Le retrait du fil-guide et du dilatateur permet de placer le cathéter dans la veine cave supérieure. La dernière gaine est pelée laissant le cathéter sortir par le point de ponction. Une incision est pratiquée au niveau sternal permettant de faire une loge et une tunnélisation du cathéter entre l'accès claviculaire et la loge sternale. La connexion du cathéter à la chambre se fait dans la loge. Une vérification du bon fonctionnement est effectuée avant de poser ou de fixer la chambre aux plans profonds de la loge, le septum se trouvant entre 0,5 et 2 centimètres de la peau. Les plans cutanés sont refermés et recouverts d'un pansement sec.

Contrôle radiographique

Il doit être fait six heures après l'opération pour mettre en évidence l'absence d'incident. Il est indispensable qu'un médecin ait vu la radio pour l'utilisation de la C.I.P..

Surveillance immédiate

Le diagnostic des effets indésirables est la responsabilité du médecin. L'avertissement du médecin incombe à l'infirmière. La conduite à tenir est décidée par le médecin. L'infirmière participe à cette prise en charge.

Algique

Assez fréquente pendant la première quinzaine, la douleur diminue avec le temps. L'évaluation de la douleur est utile pour une surveillance adaptée. Au-delà d'une douleur moyenne, le médecin doit être averti (adaptation du traitement antalgique)

Fausse Route du cathéter

Il peut être la cause de douleur ou d'une thrombose du cathéter (syndrome de veine cave supérieur : œdème de la face et des membres supérieurs). Ceci est visible à la radiographie.

Hémorragique

Tout signe de choc hypovolémique (hypotension, tachycardie et sueurs) suite à la pose d'une C.I.P. doit y faire penser. Il faut en aviser le médecin.
Un petit hématome est habituel à la pose de la C.I.P. Il régresse avec le temps.

Infectieuse

La surveillance des signes d'infection (température, sueurs, écoulement purulent …) est importante. Le médecin prendra les mesures nécessaires.

Mécanique

Compression du cathéter entre la première côte et la clavicule, si la veine sous-clavière a été ponctionnée trop près de ces articulations. Cette situation aboutit à un pincement et, au pire, à une section du cathéter (entraînant sa migration vers l'oreillette droite du cœur) appelée “ Pinch-off ”.
Position inadaptée de la cicatrice sur le septum .
Lâchage des sutures avec extériorisation de la C.I.P..

Pneumologique

Si les soins chirurgicaux ont lésé le tissu pulmonaire, on peut se trouver devant un pneumothorax, un hémothorax ou un hydrothorax. Tout retentissement respiratoire oblige à interpeller le médecin.

Ablation des fils

Réfection du pansement

Réfection du pansement de protection des cicatrices de ponction et de la loge sternale Ils doivent être fait à J5, il faut renouveler le pansement à J10 pour l'ablation des fils.

Il s'agit d'une réfection de pansements stérile avec un antiseptique puissant, type Bétadine Scrub® et Bétadine Dermique®, ou Hibiscrub® et Hibitane Champ® ou Biseptine®, et un emballage stérile et clos, type Urgostérile® ou Tégaderm® (Soin “ mains gantées stériles ”).

Ablation des fils cutanés

Elle se fait en moyenne au dixième jour si les fils ne sont pas résorbables.
Un pansement stérile doit recouvrir les orifices des fils pendant un jour.
Une douche est toujours possible même avec une aiguille ou des fils, si le pansement est clos et étanche. Dans ce cas, l'infirmière se doit de vérifier l'état du pansement avant pour le consolider, si besoin, et au retour de la douche et de le refaire, si besoin.

Utilisation

Préparation de la pose d'une aiguille de Huber

Premier usage

Il faut savoir si la C.I.P. est récente ou non. Pour une C.I.P. récente, il faudra savoir si le cliché radiologique post-opératoire a été vu et interprété.
Un repérage de la chambre permet de vérifier sa position
Il est possible de faire une anesthésie locale, sur prescription, avant la pose de l'aiguille de Huber. Le patch ou la crème Emla® sont souvent employés, 1h à 1h30 avant le soin.

• Information et installation du patient (allongé et à hauteur avec un masque).
• Préparation du soin
• Aménagement de la chambre (clôture des fenêtres et portes)
• Préparation des soignants avec la pose d'un masque sur le nez et la bouche avant le lavage chirurgical des mains.
• Préparation du matériel de pose sur un chariot de soins
• Un pied à perfusion et un flacon de perfusion monté d'une tubulure
• Une paire de gants stériles
• Un champ stérile plein pour le chariot et troué pour le patient
• Une bande adhésive de type Stéristrip® éventuellement
• Une aiguille de Huber avec un prolongateur, d'un clamp et d'un bouchon vissé Luer-Lock®, ou d'un robinet trois voies Luer-Lock®.
• Un trocart
• Du sérum physiologique stérile : 20 ml pour la seringue
• De l'eau stérile : 10 ml versable sur les compresses
• Une seringue de 10 ml et une de 20 ml
• Un pansement occlusif, transparent et étanche (type Tégaderm®) permettant de faire un pansement occlusif et d'offrir une bonne sécurité micro biologique, une surveillance du point de ponction et un bon maintien de l'aiguille en cas de traction accidentelle sur la tubulure.
• Des compresses avec du savon antiseptique
• Des compresses avec un antiseptique
• Des compresses avec du sérum physiologique ou de l'eau stérile
• Des compresses sèches pour assécher
• Des compresses pliées pour faire une bourre de soutien sous l'angle de l'aiguille de Huber
• Une compresse pour couvrir le centre du pansement

Soins de pose de l'aiguille

Une prémédication par l'application d'un patch d'Emla® 90 minutes avant le soin peut améliorer le confort du soin. Il relève d'une prescription médicale.

“mains propres ”

Il faut mettre son masque et effectuer un lavage des mains suivi d'une application de solution hydro-alcoolique. Il faut sortir aseptiquement le matériel sur un champ stérile du chariot et mettre au patient son masque (ou lui faire tourner son visage à l'opposé de la C.I.P. en cas de refus). Il est préférable de mettre une casaque propre pour le soignant, une charlotte s'impose si le patient est neutropénique.
Il faut effectuer une détersion antiseptique de la peau autour de la C.I.P., un rinçage à l'eau stérile, un séchage et une première application d'antiseptique de la même gamme.

Temps “ mains gantées stériles ”

• Après la pose d'un champ troué autour de la C.I.P., il faut pratiquer la seconde antisepsie cutanée.
• Noyer de sérum physiologique l'intérieur de l'aiguille et du montage de perfusion.
• Palper la C.I.P. et la prendre solidement à trois doigts.
• Demander au patient d'inspirer et de bloquer sa respiration le temps de la ponction pour durcir la cage thoracique et rendre la ponction plus facile.
• Piquer l'aiguille du Huber au centre du septum jusqu'à une sensation de butée, en évitant de toujours piquer au même endroit. Il faut éviter de piquer l'aiguille à côté de la C.I.P. ou de laisser l'orifice de l'aiguille dans le septum par ponction incomplète
• Aspirer pour obtenir un reflux sanguin si la C.I.P. le permet, et jeter la seringue. C'est un signe supplémentaire de bonne installation de l'aiguille et de bon état du cathéter. Mais, il arrive fréquemment que des C.I.P. ne reflux plus du tout.
• Rincer avec une grosse seringue d'au moins 10 ml (les seringues d'un volume inférieur à 10 ml sont légalement interdites ), mais 20 ml, c'est mieux et clamper. L'absence d'œdème et d'obstruction confirme la bonne perméabilité du cathéter
• Placer une bourre de soutien (compresse stérile pliée en quatre) sous l'angle de l'aiguille.
• Placer, éventuellement, une bande adhésive stérile sur l'aiguille, type stéristrip® pour sécuriser
• Placer un pansement occlusif, étanche et translucide, type Tégaderm® selon la tolérance, permettant la surveillance de la C.I.P., une sécurité micro biologique et une assurance contre le retrait accidentel d'aiguille par traction violente.

Temps “ mains propres ”

Et monter la ligne de perfusion que l'on ouvre tout de suite (avec des mains propres, des compresses stériles et un antiseptique puissant).

Utilisation

Du fait de l'aspect technique chirurgical préalable, il est essentiel de préserver la C.I.P. de tout risque bactériologique, ce n'est pas un cathlon qu'une infirmière peut ôter en cas de veinite . Donc l'asepsie et le système clos) sont des principes essentiels.

Il est donc souhaitable de manipuler la perfusion après un lavage des mains et une application de solution hydro-alcoolique de type Stérilium® . La manipulation se fait avec des compresses stériles et un antiseptique adapté, type Bétadine Dermique® ou Biseptine® (temps “ mains propres ”).

Pour éviter une thrombose du cathéter par reflux sanguin, il faut maintenir un débit permanent, le remplacement des poches ou flacons terminés est indispensable sauf fermeture de ceux-ci.(Voir désobstruction)

Il est important de préserver la C.I.P. de tout risque chimique de précipitation par rinçage entre chaque médicament et injection au robinet proximal des médicaments les plus à risque de précipitation.

Un pansement non clos ou souillé impose une réfection de pansement. Sinon, il est remplacé lors le changement d'aiguille.

L'aiguille et le système de perfusion sont changés une fois par semaine et les tubulures des poches de perfusion sont changées une fois par jour.

S'il apparaît un dépôt qui colle à la tuyauterie, il est souhaitable de changer la pièce en question car les dépôts favorisent le développement microbien.

Toute désadaptation volontaire de l'une des pièces du montage de perfusion nécessite la fermeture du robinet qui protège le reste du montage de l'air et le patient d'une embolie gazeuse.

Prise de sang par la CIP

C'est un soin “ mains propres gantées ” car le risque d' A.E.S. existe.
Le matériel nécessaire varie selon la qualité du retour sanguin

Bon débit sanguin

Matériel nécessaire

• Un antiseptique type Bétadine Dermique® ou Biseptine®
• Des compresses stériles
• Un bouchon stérile Luer-lock®
• Les tubes Vaccutainer® de prélèvement
• Un tube Vaccutainer® de 7 ml pour purge du sérum dans le cathéter
• Un corps de pompe et un raccord Vaccutainer®
• Une seringue remplie de 10 ml de sérum physiologique montée d'un trocart
• Une seringue remplie de 20 ml de sérum physiologique montée d'un trocart

Technique de soin

• Il faut mettre son masque et effectuer un lavage des mains suivi d'une application de solution hydro-alcoolique. Vérifier la fermeture du robinet à chaque déconnexion de matériel
• Clamper toute perfusion et prendre d'une main le robinet proximal avec une compresse ouverte en deux et imbibée d'antiseptique pour :
• Ôter le bouchon
• Connecter la seringue de 10 ml pour injecter le sérum physiologique pour favoriser le rinçage du cathéter et son bon reflux
• Déconnecter la seringue
• Installer le corps de pompe monté sur son raccord et ouvrir exclusivement le robinet vers l'aiguille de Huber et pomper les tubes de purge identifiés puis les tubes de la prise de sang
• Désadapter le corps de pompe
• Adapter la seringue de 20 ml raccord et ouvrir exclusivement le robinet vers l'aiguille de Huber pour rincer en pression,
• Retirer la seringue
• Mettre un nouveau bouchon Luer-Lock® puis ouvrir
• Régler les perfusions en cours

Mauvais débit sanguin

• Complément de matériel : seringue vide en quantité adaptée.
• Supprimer le corps de pompe et pomper à la seringue.
• Injecter, rapidement en fin de soin, le sang dans les tubes en évitant l' A.E.S. .

Pas de reflux sanguin

• C'est un cas particulier où il faut revenir au système traditionnel de prise de sang.

Clôture du cathéter (Temps “ mains propres ”)

Terminer l'injection par la clôture de la voie veineuse et non par la butée du piston de la seringue, ce qui s'appelle : “ terminer une injection en pression positive ” en «  flushant », prévient l'obstruction du cathéter par un caillot de sang. La clôture du cathéter est une étape préalable au retrait de l'aiguille de Huber .

Le Laboratoire Pharmaset a conçu une pince “ Tactil® ” dont l'intérêt réside dans le fait qu'il rend possible le retrait de l'aiguille tout en injectant de l'autre main obtenant ainsi une réelle pression positive à la clôture de la C.I.P..

Cathéter simple

• Rincer au sérum physiologique puis
• Injecter, sur prescription médicale, une solution héparinée à 500 U.I. par millilitre soit 0,5 ml d'Héparine à 5000 U.I./ml dilué avec 4,5 ml d'eau (concentration de 2500 U.I./5 ml). Trois à quatre ml de solution suffisent à hépariniser.
• Renouveler l'opération toutes les trois semaines à défaut de tout autre usage.

Cathéter groshong®

• Injecter 20 ml de sérum physiologique en flushant...
• Renouveler l'opération toutes les quatre semaines.

Préparation du retrait d'une aiguille de Huber
Retrait de l'aiguille

• Information et installation du patient
• Préparation du matériel de retrait sur un chariot de soins
• Une paire de gants stériles
• Deux champs stériles pleins pour le chariot et pour le patient
• Un trocart
• Du sérum physiologique stérile : 20 ml pour la seringue
• De l'eau stérile : 10 ml versable sur les compresses
• Une seringue de 20 ml
• Un pansement occlusif (type Urgostérile® ou Tégaderm® )
• Des compresses avec du savon antiseptique, des compresses avec de l'antiseptique, des compresses avec du sérum physiologique et des compresses sèches

Soins de retrait d'aiguille

Il faut tout d'abord pratiquer la clôture du cathéter avant de retirer l'aiguille. Comme pour tout soin autour de l'aiguille, l' “ univers de soin ” est à aseptiser.
Il faut mettre son masque et effectuer un lavage des mains suivi d'une application de solution hydro-alcoolique.

Temps “ mains propres ”

• Il faut sortir stérilement le matériel sur le champ stérile du chariot et mettre au patient son masque
• Il faut effectuer un lavage antiseptique de la peau autour de la C.I.P., un rinçage et une première application d'antiseptique

Temps “ mains gantées stériles ”

• Il faut pratiquer une antisepsie cutanée et une désinfection du matériel en place
• La pince Tactil de chez Pharmaset®
• L'insertion de l'aiguille dans la fente de la pince, puis du prolongateur sur le manche de la pince Tactil® permet de préparer le retrait de l'aiguille. L'insertion, après clampage du prolongateur, de la seringue dans celui-ci prépare le rinçage. Le dé-clampage du prolongateur permet le démarrage de l'injection flushée de rinçage, et/ou héparinisation. Avant la fin de cette seringue, il faut avoir extrait l'aiguille de la C.I.P. du patient par serrage de la pince.

La méthode manuelle à défaut

• Prendre la C.I.P. solidement à trois doigts
• L'ablation de l'aiguille se fait avec des précautions pour éviter un accident d'exposition au sang (AES).
• D'autres méthodes existent pour s'en prémunir :
• Le système de spatule de chez Vygon.
• L'orthèse en résine adaptée à une main, qui de plus mélange le propre et le stérile. Pour la fabriquer la résine, il faut un matériel spécifique.
• Une méthode de retrait par rotation et levier sous l'aiguille avec ses doigts évite de grands gestes responsables de l' effet rebond peut être utilisée à défaut du matériel ci-dessous.
• Placer un pansement occlusif

Surveillance et conduite à tenir

Elle est effectuée régulièrement tout au long du branchement et particulièrement en cas de plainte ou d'incident par l'observation du point d'injection à la recherche d'une rougeur, d'un œdème ou d'une douleur (Celle-ci impose l'arrêt de la perfusion)

Œdème (peut être douloureux)

• D'apparition lente
  Probablement dû à une déconnexion C.I.P.-cathéter hors de toute perfusion : prévenir le médecin, confirmation par une injection d'un produit de contraste par un radiologue.
• D'apparition rapide ou lente après traction de l'aiguille
  Probablement dû à une déconnexion C.I.P.-aiguille à distance de la pose de l'aiguille : prévenir le médecin, confirmation par un retrait de l'aiguille après tentatives d'aspiration et attente d'une résorption naturelle. Si les produits sont toxiques pour les tissus sous-cutanés, il faut adapter les soins selon les produits en cause. Dans tous les cas, il faut attendre la disparition de l'œdème pour reprendre les perfusions sur C.I.P..
• D'apparition immédiate à la pose d'une aiguille
  Probablement dû à une erreur de piquage, nécessitant une repose d'aiguille, ou à une déconnexion du cathéter : prévenir le médecin, confirmation par une injection d'un produit de contraste par un radiologue (opacification).
• D'apparition immédiate à la désobstruction
  Probablement dû à une fissure du cathéter en amont : prévenir le médecin, confirmation par une opacification de contrôle.

Hématome à distance de pose de la C.I.P .

Probablement dû à une déconnexion C.I.P.-cathéter et à un reflux : prévenir le médecin, confirmation par une opacification de contrôle.

Déformation sous-cutanée

Probablement due à un déboîtement d'un septum de sa C.I.P. : prévenir le médecin, confirmation par une opacification de contrôle.

Rotation de la C.I.P.

Probablement due à un décrochage des plans profonds ou à un remaniement des tissus par une perte de poids ou une fonte musculaire importante : prévenir le médecin, confirmation par une radiographie.

Embolie pulmonaire en cours de perfusion

Peut-être due à la migration d'une thrombose du cathéter : prévenir le médecin, confirmation par une radiographie et traitement par une héparino-thérapie et des soins symptomatiques.

Embolie gazeuse en cours de perfusion

Peut-être due à la pénétration d'air par une fuite du montage de perfusion : prévenir le médecin, traitement par des soins symptomatiques.

Infection

Peut-être due à la souillure du montage de perfusion ou à un ensemencement endogène : prévenir le médecin, confirmation par des hémocultures et traitement antibiotique et symptomatique. Au moment d'une décharge septique (température, frissons et signes de choc), il est adapté de pratiquer des hémocultures sur la voie centrale (C.I.P.) et sur la voie périphérique (veines). La différence entre le nombre de microbes similaires dans les deux prélèvements renseigne sur la responsabilité de la C.I.P. dans l'infection, il s'agit d'une hémoculture quantitative.

Douleur

Peut-être due à une position inadaptée du boîtier provoquant des douleurs au repos ou à la mobilisation : Radiographie et consultation chirurgicale.
Peut-être due à une extravasation de la perfusion

Nécrose cutanée avec extériorisation du matériel

Elle est le fait d'une fragilité cutanée (manque d'épaisseur cutanée, blessure, extravasation médicamenteuse toxique) : prévenir le médecin pour confirmation et consultation chirurgicale.

Obstruction

Elle est due soit à une ponction incomplète du septum , soit à la formation d'un précipité médicamenteux ou à la formation d'un caillot sanguin en bout de cathéter ou à l'intérieur de la lumière du cathéter. Elle se traduit par une grande difficulté ou une impossibilité à injecter.

Irritation cutanée

Elle peut être dû au changement de famille d'antiseptiques (Chlorhexidine ou dérivés iodés) ou à des réfections fréquentes de pansement.
Certains patients provoquent des phlyctènes en se grattant en raison du pansement irritant pour leur peau (L'intolérance au pansement est à noter et retenir)

Désobstruction

Si une aiguille de Huber est branchée au moment de l'obstruction, son changement peut aider la perméabilisation du cathéter.

Le reste relève d'une prescription médicale.

Une tentative de désobstruction au sérum hépariné peut aider : 1 ml d'héparine à 5000UI pour 9 ml de sérum physiologique, une fois la solution prête, il suffit de pousser un peu puis d'aspirer un peu et de renouveler l'opération une dizaine de fois avant de clôturer en pression positive. Il faut recommencer l'opération après une heure. Si le débouchage est obtenu, il faut aspirer entre 3 et 10 ml puis rincer le cathéter.

À défaut, le même soin avec de l'héparine pure peut déboucher le cathéter.

Dans le cas contraire, l'usage de médicaments thrombolytiques pourra être efficace : L'Urokinasela Streptokinase® et l'Altéplase® selon des protocoles bien précis pour chaque médicament et sur prescription médicale.

L'Urokinase® , étant un thrombolytique puissant, ne doit pas être utilisé sans prescription médicale et sans médecin présent car le patient ne doit pas en recevoir sans une surveillance en structure hospitalière en raison des effets et des effets secondaires (allergiques).

100 000 U.I. d'Urokinase® dans 5 ml soit 20 000 U.I./ml : un ml d'Urokinase® avec 3 ml de sérum physiologique rajouté donne une concentration de 5000U.I./ml

Un à deux ml de cette solution finale peut être injecté sans forcer et avec l'intention de récupérer l'intégralité de la solution au moindre reflux sanguin.

Si cela ne marche pas, il faut fermer la voie veineuse et recommencer l'opération un petit moment après, voire des heures après ou le lendemain sans jamais essayer de forcer pour éviter une fissure du cathéter.

Sinon, seul le chirurgien peut régler le problème.

Conseils à donner aux patients

Sommeil

Certaines personnes ont du mal à dormir en chien de fusil ou sur le ventre (Trouver une position).

Habillement

Bien des personnes n'aiment pas montrer leur C.I.P. signe visible de leur maladie, et donc adapte leurs vêtements (Trouver les vêtements qui correspondent au choix de la cacher ou de la montrer).

Habitudes de vie

Toute pression ou tout choc violent sur la C.I.P. est à éviter et doit être signalé à un médecin:
Ceinture de sécurité (en voiture, …),
Chasse,
Plongée,
Port de charges lourdes,
Sport de combat,
Tennis,
Violon ou violoncelle.

Événements

Il faut avoir sur soi en permanence une carte indiquant le matériel implanté, l'établissement poseur…Pour le cas où.

Retrait

Fin d'utilisation

Elle est décidée par le spécialiste qui a décidé la mise en place de la C.I.P. ou par celui qui jugera nécessaire l'urgence du retrait

Préliminaires

Les mêmes que pour la pose

Passage au bloc

La dépose se fait souvent par voie locale et ne laisse qu'une seule cicatrice au niveau sternal

Surveillance immédiate

C'est la même que pour la pose.

Ablation des fils

Elle se fait au dixième jour de cicatrisation, certaines plaies sont laissées à l'air en cas d'infection purulente ou de nécrose cutanée afin de permettre les soins de la loge sternale.

Analyse bactériologique de la CIP

Elle est importante pour définir le germe en cause et adapter le traitement.

Laboratoires

Laboratoire BARD

Bard France SAS
164 av Joseph Kessel
78960 VOISINS LE BRETONNEUX
tel. : 01 39 30 58 58
fax : 01 39 30 58 59

Matériel	Marque déposée	description éventuelle
C.I.P.	Gamme Bard port® MRI® Port Titanium Dome® Port Slimport® Dual Slimport® Rozenblatt®
Septum		Silicone
Cathéter à bout ouvert en silicone	Hickman® Léonard® Broviac®
Cathéter à bout ouvert en polyuréthane	Chronoflex®
Cathéter non perforé au bout, avec valve	Groshong®
Aiguilles de Huber	Winged Infusion Set
Spatule de retrait
Bouchons

Laboratoire BRAUN

Braun Médical (SA)
13 r Croix La Comtesse
28400 NOGENT LE ROTROU
tel. : 02 37 53 77 50
fax : 02 37 53 77 69

Matériel	Marque déposée	description éventuelle
C.I.P.	Celsite®
Septum
Cathéter	Tecoflex® péritonéal	Cathéter de Tenckhoff multi-perforé
Aiguilles de Huber	Whin® Surécan® Cytocan®	Aiguille avec ailette, tubulure et clamp Aiguille droite ou courbée Aiguille sans ailette ni clamp, avec tubulure
Spatule de retrait
Bouchons

Laboratoire VYGON

Vygon (Sté)
Services Commerciaux France
5 rue Adeline
95440 ÉCOUEN
fax : 01 39 90 29 37

Matériel	Marque déposée	description éventuelle
C.I.P.	Sitimplant®
Septum
Cathéter	Siliteck®
Aiguilles de Huber	Perfusite®	Aiguille avec ailette, tubulure, clamp et bouchon
Spatule de retrait	Digiprotect®
Bouchons	Bio-connecteur®

Vocabulaire

Accident d'Exposition au Sang (A.E.S.)

C'est une piqûre septique, dans le cas des C.I.P., qui peut transmettre au soignant une maladie virale grave : V.I.H., H.B.S., H.B.C.,...

Effet rebond

Le phénomène de rebond survient lors de la sortie de l'aiguille de Huber du septum comprimé. Le mouvement de la main et de l'aiguille vers le haut s'accélère, et par réflexe un contre-mouvement vers le bas vise à arrêter la montée de la main. Ce contre mouvement peut aller jusqu'à ramener la main et l'aiguille de Huber jusqu'à la C.I.P.. Cet effet rebond peut être la cause d'une blessure de la main soignante qui maintient la chambre. Il s'agit alors d'un A . E.S. .

Flusher

Injecter assez rapidement une solution liquide neutre de manière à créer un nettoyage du cathéter que l'on rince.

Huber

Type spécial d'aiguille dont l'objectif est d'éviter le carottage des septums de C.I.P.. L'aiguille de Huber est un instrument creux, cylindrique, biseauté dans le profil de l'aiguille d'un bord et monté d'un système Luer-Lock® pour éviter toute désadaptation du montage extérieur d'injection.

Luer-Lock®

Système breveté de vissage de deux seringues et/ou de deux tubulures offrant une sécurité de “ système clos ” maintenant l'asepsie, et l'absence de fuites (injection d'air ou fuite hydriques).

Septum

C'est une pastille comprimée d'un matériau élastique et résistant permettant de multiples ponctions avec des aiguilles dites “ de Huber  ”. Cette pastille clôture une C.I.P. et se trouve en regard de la peau du patient à une profondeur comprise entre 0,5 et 2 centimètres.

Tunnélisation

C'est une technique permettant d'éloigner l'orifice d'un cathéter de son entrée dans le système vasculaire. C'est une technique dont l'intérêt est d'éviter une infection septicémique ou une colonisation microbienne, virale ou fongique.

Remerciements et bibliographie

Remerciements

Centre Hospitalier Gérontologique de Port-Louis (C.H.P.L.)

• Service de Suite et de Réadaptation de Riantec
• Mes collègues à qui je dois ce travail
• Mme Le Paillard, Cadre de Santé du S.S.R. Riantec
• Dr Goanvic, Chef de Service du S.S.R. Riantec
• Dr Guidon, Responsable d'une unité de cinq lits de Soins Palliatifs
• Dr Collet, médecin du S.S.R. Riantec
• Dr Grange, médecin du S.S.R.
• Mr Fouchard, Directeur du C.H.P.L.
• Mme Muzard, Cadre Infirmier Général du C.H.P.L.

Pharmacie du C.H.S. Caudan

• - Mr Trévidic, Chef de service de la Pharmacie Inter Hospitalière

Centre Hospitalier de Bretagne Sud de Lorient (Bodélio)

• Mme Bennic, Cadre de Santé du service d'Oncologie
• Ainsi que toutes les personnes ayant contribué au protocole sur les C.I.P.

Centre Hospitalier de Bretagne Atlantique de Vannes (Schubert)

• Mme Le Roux, Cadre hygiéniste

Centre Hospitalier Paul Brousse (A.P.-H.P.) de Villejuif

• Mes collègues et mon encadrement dans le service d'Oncologie à qui je dois ce que je sais sur les C.I.P. et tout spécialement Mme Gernault (IDE) avec qui j'ai commencé un premier travail à ce sujet.

Les laboratoires pharmaceutiques

• Ce travail serait moins riche sans la documentation et l'aide fournie par leurs soins et notamment Mme Cardle du Laboratoire Bard

Bibliographie

• Notices et publicités des laboratoires cités plus haut
• Recommandations pour la bonne pratique de l'A.P.-H.P. sur les C.I.P. en juin 1995
• Protocole de l'Hôpital Louis Mourier (A.P.-H.P.) de Colombes (92) en Mai 1996
• Protocole de l'Hôpital Paul Brousse (A.P.-H.P.) de Villejuif (94) en Avril 1995

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Cours - Cancérologie - Les principaux effets secondaires de la chimiothérapie

12.05.2009 | Mise à jour le 31.08.2009

Définition

La chimiothérapie est un traitement  visant à détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur développement.
Son action n'est pas spécifique car les cellules cancéreuses n'ont pas de spécificité particulière , la chimiothérapie va donc toucher aussi bien les cellules saines que néoplasiques.
Ceci explique alors les nombreux effets secondaires touchant presque tous les tissus.

L'alopécie

C'est un des effets secondaires les plus rencontrés lors d'un traitement par chimiothérapie.
Elle n'est pas définitive mais entraîne un problème psychologique important chez la personne suivant un traitement au long cours.
Certains produits sont plus alopéciants comme les cis-platines, les anthracyclines....

Il existe quelque mesures préventives  à mettre en place :

• prévenir le patient de ce genre de problème et du côté réversible de l'alopécie
• proposer le port d'une perruque et cela avant le début du traitement
• on peut prévenir la chute des cheveux par le port d'un casque réfrigérant ou la mise en place d'un garrot autour de la tête 5 à 10 minutes avant l'injection et  2 heures après .

Il faut protéger les oreilles avec du coton ou des pansements
Ceci ne fonctionne pas à chaque fois il faut bien sûr garder à l'idée que les cheveux peuvent quand même tomber.
Ce casque est contre-indiqué dans les cancers néoplasique des bronches, dans les métastases crâniennes, dans les tumeurs leucémiques, dans les tumeurs cérébrales...

L'infection

Le risque infectieux est majeur  chez le malade, c'est une grande cause de mortalité.
Tous les agents infectieux sont en cause bactéries, virus, champignons, parasites ...
La plupart du temps l'infection est dûe à des gestes thérapeutiques:

• lest cathéters centraux , sondes, alimentations..
• la chimiothérapie elle-même car elle est neutropéniante au point d'entraîner une aplasie transitoire ou durable par atteinte de la moëlle  osseuse

Signes d'apparition d'une infection

• Hyperthermie supérieure à 38.5 ou hypothermie
• frissons

Préventions

• Mesures d'hygiène générales, buccales, soins de cathéter central
• Suivi de la NFS
• Antibiotiques à large spectre en cas de suspicion d'infection

Traitement

• Aplasie transitoire:

Hospitalisation en cas d'hyperthermie>38.5 (3  jours minimum)
Isolement du malade (chambre stérile et limitation des visites...)
Surveillance clinique( pouls, tension, température, diurèse)
Surveillance biologique: NFS, iono
Recherche du germe en cause (hémoculture, prélèvement bouche, nez, gorge, ECBU, coproculture, prélèvement au niveau du cathéter
Mis en place d'une antibiothérapie dès la mise en évidence des germes et de l'antibiogramme correspondant et mise en place de soins locaux buccales, cathéters, muqueuses...

• Aplasie durable:

Hospitalisation de 30 à 100 jours°
Isolement en chambre stérile avec lit à flux laminaires si possible
Antibiothérapie adaptée dès que possible
Décontamination digestive
Complément de traitement par des culots globulaires et plaquettaires si besoin

La myélotoxicité

La toxicité hématologique est la plus précoce et la plus fréquente des toxicités aigûes des anti cancéreux.
La chimiothérapie touche les cellules souches hématopoïétiques en voie de différenciation en épargnant les autres cellules souches
Le mélange de plusieurs traitements majore la toxicité hématologique

La leuconeutropénie

C'est la première manifestation de la myélosuppression .
Elle est grave si le nombre de globules blancs est inférieur à  1500/mm3 et les neutrophiles  inférieurs à  500/mm3.
Elle s'accompagne le plus souvent d'accidents infectieux nécessitant une antibiothérapie et des transfusions ainsi qu'un isolement en chambre stérile.
Une nouvelle chimiothérapie ne pourra se faire que par remontée des lignées .

Anémie

Elle apparaît  après plusieurs  semaines de traitement, elle est d'installation progressive.
Elle est peu gênante et apparaît sous forme de dyspnée , de pâleur, d'hypotension et de fatigue.
Le traitement est la transfusion de culots iso groupe et iso rhésus, elle est plus fréquente avec le méthotrexate , l'adriamycine....

La  thrombopénie

Le risque hémorragique devient grave quand le nombre de plaquettes est inférieur à 30000 et sera majoré en cas de fièvre, de méningite chez l'enfant .
Elle se traduit par du purpura , des épistaxis, des gingivorragies.
Le traitement consiste en des transfusions iso groupes de concentrés plaquettaires
La thrombopénie est plus fréquente avec la mithramycine  et les nitroso-urées

Les troubles digestifs

Les nausées et les vomissements

Ils peuvent survenir dès le début du traitement et entraînent des complications physiques et psychologiques supplémentaires.
La prise d'endoxan ou de cisplatine entraîne des vomissements fréquents et pendant plusieurs heures après l'injection.
Leur intensité et leur fréquence est très difficile à supporter et peuvent amener à un refus du traitement .
Les vomissements répétés peuvent induire des effets secondaires sévères comme les ulcération et/ou hémorragie digestives, troubles métaboliques avec déshydratation et dénutrition.
Chaque patient est différent donc la tolérance varie d'une personne à une autre ace à  un traitement identique c'est pour cela que tous les traitements doivent être bien adapté à chaque patient.
La prise d'antiémétiques se fait pratiquement en systématique surtout avec le cisplatine, ils sont utilisés soit en monothérapie (un seul à forte dose), en bi thérapie (associations corticoïdes/neuroleptiques), en traitement associés (prémédication administrée la veille de la chimiothérapie dans le cas de vomissements d'anticipation)

L'anorexie

La constipation

Souvent associé à l'iléus paralytique ,se voient avec les alcaloïdes de la pervenche

La diarrhée

Elle est rare

Atteinte des muqueuses

Le plus souvent c'est une atteinte des muqueuses digestives , elles se retrouve sous forme de mucite, stomatite, gingivostomatite...surtout sous 5-FU, méthotrexate, bléomycine..
Ceci exige donc une hygiène buccale et dentaire importante plusieurs fois par jour .
Des cystites hémorragiques sont possibles avec le cyclophosphamide nécessitant une surveillance de la diurèse et le maintien d'urines alcalines avant et pendant le traitement.

Complications cardiaques

• Accidents aigus avec l'adriamycine
• Accidents chroniques à type d'insuffisance cardiaque sous anthracyclines sachant que toute chimio aggrave les antécédents cardiaques des patients

Autres complications

Complications rénales

Ce sont des tubulopathie (méthotrexate, cisplatine), faire une diurèse forcée et abondante , alcaline avant la début du traitement

Complications neurologiques

Ce sont des neuropathies périphériques sensitives entraînant des convulsions et des pertes de l'audition

Complications hépatiques

Il y a une augmentation des transaminases et parfois un ictère sous 6-Mp

Complications pulmonaires

Elle se traduit par une fibrose mais c'est très rare .

Allergie

Ceci peut apparaître avec tous les produits chimiothérapiques en sachant tout de même que certains sont très allergisant comme le 5-FU et le méthotrexate.
Elle se traduit par des des éruption cutanées , urticaire et au pire sous forme de choc allergique.

Stérilité

Les troubles sont tardifs , chez la femme il s'agit d'une aménorrhée souvent primaire mais qui peut devenir définitive, chez l'homme c'est une azoospermie qui peut entraîner la stérilité.

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Cours - Hématologie - La greffe de moëlle

12.05.2009 | Mise à jour le 12.05.2009

Définition

De façon générale une greffe est l'implantation d'une portion de tissu ou d'organe venant de l'individu lui-même ou bien d'un tiers. Elle peut donc être une autogreffe (moëlle du receveur) ou allogreffe (moëlle d'un donneur) .
On peut compliquer la définition en détaillant le type de greffe:

• Greffe syngénique: Provenant d'un jumeau génétiquement identique
• Greffe allogènique: Provenant de 2 individus différents donc ayant 2 origines génétiques différentes
• Greffe autologue: Provenant de la propre moëlle du patient

Ici il s'agit de greffe de moelle osseuse:
C'est un tissu localisé dans la partie creuse de l'os constituée de moëlle rouge hématopoïétique responsable de la fabrication des éléments cellulaires du sang .
Elle est le plus souvent prélevée au niveau de l'os sternale et des fosses iliaques.

Indications

Chez les enfants:

• LAL (Leucémies aigües lymphoblastiques)
• LAM (Leucémie aigües myéloblastiques)
• Aplasies médullaires sévères

Chez les adultes:

• Leucémies
• Maladie de Hodgkin
• Lymphome non Hodgkinien
• Tumeurs solides (Kc du testicule, ovaires)
• Leucémie myéloïde chronique

Épidémiologie

1991: 1200 autogreffes ( 300 pour leucémies aigües)
1995: 2721 (+ 28% qu'en 1994) (15 à 20 % de mort pour allogreffe, 2 à 5 % pour autogreffe)
Environ 8000 greffes par an dans le monde

La greffe allogènique ou allogreffe

Elle consiste à prélever la moëlle  d'un donneur compatible ( souvent un membre de la fratrie HLA  A-B ET DR identique ).
Elle est  indiquée lors d'hémopathie maligne ou aplasie idiopathique sévère (augmente le pronostic de guérison).

Choix du donneur:

Il doit être en bonne santé et doit avoir donné un consentement éclairé.
Il doit avoir une bonne histocompatibilité HLA :
Définition du système HLA (Human Leucocyt Antigen  ) ou complexe majeur d'histocompatibilité:
C'est le système principal de fabrication tissulaire chez l'homme, il a un rôle important dans la tolérance des transplantations d'organes, il s'agit de la carte d'identité génétique de l'homme .
Le donneur doit être  le plus compatible possible avec le receveur au niveau du système HLA.
La compatibilité HLA est déterminée par la négativité de la lymphotoxicité (démontré par un antisérum anti - HLA a, b, c ) et par l'absence de réaction lymphocytaire.
Une compatibilité ABO est aussi souhaitable (Elle n'est pas indispensable)

Préparation du donneur et du receveur

Le donneur:

Vérifier que le malade ne comporte aucune infection même minime avant l'intervention .
Le prélèvement de moëlle est effectué en salle d'opération .
Elle consiste en plusieurs ponction-aspirations d'un mélange de sang et de moelle au niveau des crêtes iliaques ( environ 500 ml) . Ce prélèvement sera ultérieurement filtré pour ne garder que la moelle et conditionné en poche de façon à pouvoir injecter le mélange en intra-veineux.

Le receveur:

Dans le cas d'un patent non immuno-déprimé afin de faciliter la prise de greffe  et pour éliminer le maximum de cellules malignes, on effectuera une chimiothérapie massive et une irradiation corporelle totale.
Cela entraînera un aplasie importante qui nécessitera une prise en charge pré-greffe en isolement stérile stricte.

La chambre stérile  (bulle):

• protection contre l'infection
  (alimentation stérile, toilette quotidienne avec antiseptique , bain de bouche après chaque repas au minimum, collyre dans les yeux, changement de pyjama au moins une fois par jour, lit refait avec des draps stériles...)
• traitement des infections:
  Par exemple décontamination du tube digestif par large antibiothérapie, antifungiques pour les soins de bouche et parfois transfusions de GB)
• rééquilibrer le bilan sanguin ( transfusion de GR, plaquettes)
• Maintien de l'équilibre hydroélectrolytique
• alimentation (abondante et décontaminée)

La greffe

Elle consiste en la perfusion du greffon en intra-veineux.
Le plus important par la suite est la surveillance de la prise de greffe

Il s'agit de l'apparition des lignées sanguines au niveau du sang périphérique au environ du 10ème  jour post-greffe .

• réticulocytes entre le 12-15ème jour
• les globules blancs entre le 15-20ème jour

La remontée des plaquettes est plus longue environ 3 semaines (j25- j50)
Le malade va récupérer une immunité et pourra être recontaminé.

Réaction de greffon contre l'hôte

Elles peuvent être cutanées, digestives, hépatiques et pulmonaires, avec une hausse de la bilirubine, hausse des transaminases, hausse des phosphatases alcalines.
Cette réaction est dûe à une réaction immunologique entre le greffon et le receveur, c'est un signe de prise de greffe et de vitalité du greffon .
Elle touche entre 25 et 40% des patients (adultes et enfants).
Elles peuvent conduire  au décès du patient si on ne la jugule pas un peu avec de la ciclosporine.
On ne peut pas supprimer totalement cette réaction (à l'inverse de toute autre greffe d'organe) car on risque tuer le greffon et donc laisser le patient en aplasie totale et permanente.....
La difficulté consiste donc à jongler avec les doses de ciclosporine afin de préserver ce phénomène dans des limites acceptables pour la survie du patient (C'est extrêmement difficile!!).

Le problème de rechute reste encore fréquemment rencontré malgré  les progrès et la maîtrise de l'infection.

Les pourcentages d'échec des allogreffes, reste encore important, un bon nombre de patients décèdent des suites de l'aplasie et non de leur hémopathie, malgré l'isolement en secteur stérile. En quelques sorte, ils meurent "guéris" de leur maladie mais succombent à une pneumopathie, une septicémie ou de leur réaction greffon contre hôte, problèmes cardiaques.....

La greffe autologue ou autogreffe

Elle consiste à  prélever une certaine quantité de moëlle osseuse du patient à un moment de l'évolution de sa maladie où sa moëlle est riche et à peu près normale  selon les critères  habituels.
Elle sera ensuite traitée par chimiothérapie pour tuer le maximum de cellules malignes.
Elle sera ensuite congelée et conditionnée.
Le malade sera préparé comme pour une allogreffe.

La recontamination du malade

Elle se fait  dans certain service une fois que le patient est sorti d'aplasie.
La recontamination consiste en l'ingestion d'une solution buvable faite à partir des propres germes du patients prélevés en pré-greffe effectué par le laboratoire de bactériologie .
La prise se fera le plus souvent  per os en 2 prises.
Elle inclut aussi l'arrêt des antibiotiques, la reprise d'une alimentation normale.
Il faut savoir que cette manouvre un signe de prise de greffe et de vitalité du greffonun signe de prise de greffe et de vitalité du greffon n'est pas sans risque pour le patient et tout doit être fait de façon progressive.

Les principaux axes des soins infirmiers

Les soins auprès d'un patient en chambre stérile demande un travail assidu, minutieux et permanent.
Il consiste en une asepsie rigoureuse des soins, une surveillance des paramètres, un soutien psychologique adapté face à la personne en isolement.

Asepsie rigoureuse des soins:

Vigilance dans la préparation et l'exécution des actes techniques
Bonne organisation et savoir prendre son temps( une infirmière rattachée à une chambre y passe beaucoup de temps , il faut grouper les soins pour éviter trop d'allées et venues)

Surveillance du malade en aplasie

Pas la moindre erreur possible
Surveillance de tout changement aussi bien physique que biologique
Physiques: Éruption, frissons, toux, purpura, pouls, température
Biologique: plaquettes diminuées, hémoglobine, urée, créatinine, BHC

Le soutien psychologique:

Le mal être physique (nausées, vomissements, fièvre, diarrhées), la douleur ont un retentissement sur le moral des patients.
L'infirmière est le seul lien entre eux et l'extérieur et il est très dépendant  de la disponibilité de celle-ci.
Les moments passés dans la chambre sont donc des moment d'écoute qui rompent la solitude de personnes isolées et malades.

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Cours - Soins infirmiers - La transfusion : du prélèvement au passage du CG

12.05.2009 | Mise à jour le 09.07.2009

Présentation de l'EFS (Établissement Français du Sang) :

Loi du 1er juillet 1998 relative à la veille sanitaire crée l'EFS qui est l'opérateur unique de la transfusion sanguine en France

L'EFS assure le prélèvement sanguin , de les qualifier, de les préparer et de les distribuer.

La nécessité transfusionnelle se définit comme l'ensemble des mesures visant à réduire ou éliminer les risques immunologiques et infectieux liés à la transfusion  des produits sanguins labiles (PSL).

Elle repose sur les éléments suivants :

• La sélection des donneurs
• La prescription nominative
• Le respect des bonnes pratiques de distribution
• La vigilance dans l'acte transfusionnel
• La déclaration des accidents transfusionnels
• Le suivi des receveurs
• La traçabilité  tout au long de la chaîne transfusionnelle

L'EFS compte 14 établissements régionaux et sites transfusionnels

Chaque établissement régional assure sur ses sites :

• collecte du sang total, plaquettes et plasma
• la qualification des dons du sang (analyse biologique et test dépistage )
• la préparation des PSL aux ES  de sa zone géographique
• la conseil transfusionnel à ces établissements
• l'hémovigilance en partenariat avec l'hémovigilance des ES
• l'immunohématologie fortement liée à l'activité de distribution
• les activités annexes comme la cryoconservation de cellules et tissus
• les activités de recherche

L'hémovigilance est un élément de la nécessité transfusionnelle, elle repose sur un ensemble de procédures de surveillance, organisé depuis la collecte du sang jusqu'au suivi des receveurs en vue de recueillir les infos sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation des PSL , et d'en prévenir  l'apparition (décret du 24/01/94)

Organisation de l'Hémovigilance

Il existe un correspondant au niveau de l'ES e(t de l'ETS.
Dans chaque ES un comité de sécurité transfusionnelle et d'Hémovigilance est constitué

Objectifs de l'hémovigilance

• signalement des incidents liés ou susceptibles d'être liés à l'usage  d'un PSL
• recueil et conservation et accessibilité des infos recueillies concernant le prélèvement, la préparation et l'utilisation du PSL ainsi que les incidents
• prévention des incidents liés aux PSL par l'évaluation et l'analyse de ces informations

Mise en ouvre de la traçabilité

Traçabilité des PSL :

Comme la faculté d'établir le lien entre le PSL délivré et le receveur effectif tout en préservant l'anonymat du donneur  et de telle sorte qu'il ne soit pas porté au secret médicale.(circulaire du 30 décembre 1994)

• attribution d'un numéro d'identification à chaque donneur
• distribution nominative du PSL
• conservation des informations concernant le donneur à l'ETS
• conservation d'échantillon biologique prélevé sur le donneur et receveur (sérothèque)
• retour des fiches à l'ETS concernant l'identité du receveur de chaque PSL, le devenir de chaque produit, par le biais de la fiche de distribution nominative dument complèté, l'ETS détient un fichier sur le receveur
• déclaration d'incident transfusionnel par le biais des fiches d'incident transfusionnelles (FIT)
• information par écrit du patient ayant bénéfici2 de l'administration d'un PSL

Le don du  sang :

Le don uniquement bénévole est assorti d'un entretien.

Sont écartés du don :

• les personnes susceptibles de présenter un risque infectieux
• les personnes ayant reçu des produits biologiques d'origine humaine non sécurisés  ou ayant bénéficié d'une transfusion préalable quelle que soit la date de la transfusion

Le don est qualifié biologiquement

• hémoglobine
• hématocrite
• groupe ABO Rh
• hémolysines (Ac ABO)
• RAI
• syphillis
• antigènes Hbs et anticorps anti Hbc (HBV)
• Ac anti VHC et ALAT (HCV)
• Ac anti VIH (1 et 2)
• Ac anti, HTLV(1 et 2)
• Ac anti paludéen

Emballage et transport

L'emballage et transport des PSL , la distribution et le dépôt  font l'objet d'une réglementation stricte.

La distribution est assurée 24h/24

Les PSL ne sont délivrés qu'après présentation des documents et prélèvements suivants :

• ordonnance/médecin prescripteur
• dossier transfusionnel ( groupe ABO, Rh, phénotypage, RAI de moins de 72 heures , examens virologiques et ALAT)
• fiches de distribution

L'acte transfusionnel

Les PSL sont :

• les culots globulaires
• les plasmas frais congelés
• les concentrés plaquettaires

L'information transfusionnelle au patient est faite par le prescripteur oralement et par écrit.

Il doit obtenir le libre consentement du patient

Il existe un support pré-imprimé de prescription :

• date
• nomination stricte du receveur
• nom et adresse de l'ES demandeur et désignation du service
• degré d'urgence de la transfusion
• nature et quantité des PSL
• précisions concernant les PSL (déleucocytation, phénotypage)

Conservation, délai et durée d'administration des PSL

Concentré globulaire : conservé entre +2 et +8 °C, le passer dans les 6h qui suivent la distribution dans le services, en dehors de l'urgence la durée de transfusion est de 45 min à 1 heure.

Concentré plaquettaire : conservé entre +20 et +24 °C sur agitateur, il doit être passé dès sa réception, la durée de la transfusion est d' environ 10 ml/min soit 40 min pour 400 ml

Plasma frais congelé : conservé gelé à -25°C, il est décongelé à 37°C en moins de 30 min à l'ETS et doit être passé dans les 6h

Dès la réception des PSL, l'IDE doit vérifier le respect des modalités de transport, la concordance entre les PSL délivrés et la prescription et la qualité des PSL.

Le contrôle ultime pré-transfusionnel est obligatoire avant toute transfusion, c'est un acte médical délégué.

Son exécution engage l'IDE qui le réalise.

Il doit être réalisé impérativement au lit du patient sans interruption de l'acte et juste avant la pose de chaque produit.

Un seul et même IDE doit effectuer la procédure dans son intégralité, aucune étape ne doit s'effectuer en salle de soins ;

Si un doute apparaît à l'agglutination, refaire le test, le faire contrôler par le médecin et le faire vérifier à l'ETS

Vérification ultime pré-transfusionnelle :

1. identité du patient
2. concordance des informations (patient, poche, document)
3. compatibilité ABO
4. compléter la fiche transfusionnelle qui constitue un élément du dossier transfusionnel
5. remplir la fiche de distribution nominative et la renvoyer à l'ETS

Il est recommander de conserver les poches de PSL pendant 2 heures après leur utilisation.
Le dossier transfusionnel est à conserver 20 ans au niveau de l'ES.

Conduite à tenir en cas d'incident transfusionnel

Tout incident transfusionnel doit être signalé sans délai (8h) au correspondant d'hémovigilance de l'ES
Celui-ci rédige une fiche d'incident transfusionnel

Ces incidents peuvent être :

• céphalées
• frissons
• hyperthermie de type allergique, bactérienne
• signes d'incompatibilité immunologique (accident hémolytique)
• inefficacité transfusionnelle
• hémolyse retardée
• maladies transmissibles
• hémosidérose
• surcharge volémique

4 grades de gravité d'incident transfusionnel ont été définis :

• grade 1 : pas de menace vitale immédiate ou à long terme
• grade2 : menace à long terme
• grade 3 : menace vitale immédiate
• grade 4 : décès

1. arrêt de la transfusion
2. conserver la voie veineuse en branchant un soluté et une nouvelle tubulure
3. prendre PA, pouls, température
4. appeler le prescripteur ou le médecin de garde
5. conserver les poches au frigo avec la tubulure dans un contenant adapté ainsi que les cartes de contrôle
6. mise en route de thérapeutique approprié
7. remplir la fiche simplifiée d'incident du travail
8. déclarer à l'hémovigilant dans les 8h (le plus vite possible)

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