Cours - Psychiatrie - Electroconvulsivothérapie
17.04.2009 | Mise à jour le 17.04.2009
1.Qu'est ce que l'ECT
2.Indication
3. Contre indication
4.Effets secondaires
5.Réalisation d'une séance
6.Surveillance à la suite d'une séance
I. Qu'est-ce que l'ECT ?
L'ECT est l'aboutissement des progrès scientifiques et techniques de l'ancienne méthode appelée « électrochocs ». L'ECT a été introduite en France pour le traitement des maladies mentales dans les années 40 par J. Rondepierre , qui, avec M. Lapipe, va mettre au point l'appareil encore utilisé de nos jours, le sismothère. La technique actuelle comporte par rapport à la technique initiale, deux améliorations essentielles : la curarisation et l'anesthésie qui limitent considérablement les effets secondaires. Les techniques employées initialement produisaient des convulsions motrices à l'origine d'accidents traumatiques parfois catastrophiques pour le patient. Aujourd'hui l'ECT permet l'amélioration rapide de l'état de santé de certains patients par le recours à l'équivalent d'une crise convulsive, artificiellement provoqué en utilisant un courant électrique faible et très bref appliqué à la surface du crâne.
Nous verrons quelles sont les indications de l'ECT, ses contre-indications. Nous verrons également quels sont les risques et les effets indésirables de l'ECT. Ensuite nous pourrons aborder rapidement les conditions techniques de réalisation des séances d'ECT. Enfin nous terminerons par la surveillance qui doit être mise en ouvre à la suite d'une séance d'ECT. Bonne lecture.
Nous verrons quelles sont les indications de l'ECT, ses contre-indications. Nous verrons également quels sont les risques et les effets indésirables de l'ECT. Ensuite nous pourrons aborder rapidement les conditions techniques de réalisation des séances d'ECT. Enfin nous terminerons par la surveillance qui doit être mise en ouvre à la suite d'une séance d'ECT. Bonne lecture.
II. INDICATIONS DE L'ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE.
L'ECT est bien souvent utilisé en deuxième intention lorsque le traitement pharmacologique de référence est un échec et que l'on note une aggravation de l'état de santé du patient. L'ECT est mis en place en première intention, lorsque le risque vital existe à court terme ou lorsque l'état de santé du patient est incompatible avec l'utilisation d'une autre forme thérapeutique efficace.
Les pathologies concernées sont :
Les pathologies concernées sont :
- La dépression, en seconde ou première intention s'il s'agit d'une dépression majeure avec un risque vital. L'ECT a une efficacité comparables aux antidépresseurs dans les dépressions majeures. Un traitement de relais et de consolidation s'impose par la suite.
- La schizophrénie, en seconde intention, dans les troubles schizoaffectifs, dans les syndromes paranoïdes aigus, dans des symptomatologies thymiques au premier plan, dans des épisodes antérieurs traités avec succès par l'ECT.
- Les accès maniaques, en seconde intention, lorsqu'il s'agit d'états maniaques aigus ou d'états mixtes avec une agitation mal contrôlée par les thérapeutiques médicamenteuses.
NB : L'efficacité de l'ECT ne diminue pas avec l'âge. On ne peut pas en dire autant pour certains traitements antidépresseurs souvent moins bien tolérés par la personne âgée.
III. CONTRE-INDICATIONS DE L'ECT.
- Prise de certains traitements.
- Antécédents d'ECT inefficace et/ou ayant eu des effets secondaires graves.
- Décollement de rétine.
- Anévrysmes ou malformations vasculaires à risque hémorragique.
- Infarctus du myocarde récent ou maladie emboligène.
- Proximité d'un épisode hémorragique cérébrale.
- Lésions expansives intracrâniennes sans hypertension intracrânienne.
- Risque liés à l'anesthésie et à la curarisation, cardio-vasculaire, respiratoire et allergique.
- HYPERTENSION INTRACRANIENNE.
En conséquence, une appréciation minutieuse des avantages et des inconvénients doit être respectée. Pour cela un bilan pré ECT est effectué. Ce bilan doit comporter :
- E.C.G.
- E.E.G.
- Radio pulmonaire
- Fond d'oil
- N.FS.
- Bilan d'hémostase
- Consultation d'anesthésie
- Consentement éclairé du patient
- Accord signé.
IV. EFFETS SECONDAIRES DE L'ECT.
Une séance d'ECT peut être anxiogène pour certains patients. C'est d'autant plus vrai lorsqu'il s'agit de la première.
Dans les minutes qui suivent l'ECT, on peut observer une bradycardie avec une hypotension transitoire et ensuite une tachycardie sinusale et une hypertension artérielle. Des arythmies cardiaques peuvent également être observées mais disparaissent en général sans séquelles.
Les troubles immédiats comme l'amnésie transitoire, l'état confusionnel, les céphalées, nausées et douleurs musculaires disparaissent en quelques minutes à quelques heures après la séance. La sévérité des troubles mnésiques peut être liée au nombre total des séances d'ECT.
Dans les minutes qui suivent l'ECT, on peut observer une bradycardie avec une hypotension transitoire et ensuite une tachycardie sinusale et une hypertension artérielle. Des arythmies cardiaques peuvent également être observées mais disparaissent en général sans séquelles.
Les troubles immédiats comme l'amnésie transitoire, l'état confusionnel, les céphalées, nausées et douleurs musculaires disparaissent en quelques minutes à quelques heures après la séance. La sévérité des troubles mnésiques peut être liée au nombre total des séances d'ECT.
L'équipement anesthésique d'une salle prévue pour des séances d'ECT est défini dans le décret du 5 décembre 1994 et l'instruction du 9 septembre 1996. Il doit comporter :
- oxygène
- vide
- matériel de ventilation au masque
- aspiration
- ballon auto-gonflable
- monitorage par ECG
- oxymètre de pouls et pression artérielle non invasive
- respirateur de premier secours
- défibrillateur
- chariot d'urgence
La même salle est souvent utilisée pour l'ECT et le réveil.
Avant chaque séance d'ECT , l'infirmière inspecte la cavité buccale du patient. Tous les corps étrangers doivent être retirés et un protège dents (adapté au patient) es mis en place. L'infirmière doit également vérifier que le patient a uriné avant la séance pour éviter une éventuelle rupture vésicale mais aussi pour éviter l'émission d'urine lors de la crise comitiale. L'infirmière peut également poser une voie veineuse nécessaire à l'anesthésie. Cette voie veineuse est conservée jusqu'au départ du patient de la salle d'ECT. Elle peut parfois être conservée jusqu'à un réveil complet du patient .
Le personnel présent lors de l'ECT se compose d'un anesthésiste, du médecin responsable du traitement, en général un médecin psychiatre et enfin une infirmière. Le patient est à jeun depuis au moins 6 heures, de préférence le matin.
Une anesthésie générale de quelques minutes est réalisée avec des agents anesthésiques adaptés. Un myorelaxant est ensuite administré pour réduire l'amplitude motrice des convulsions. La ventilation du patient est assistée, depuis l'induction anesthésique jusqu'à la reprise de la ventilation spontanée. L'ECG, la tension artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation du sang en oxygène sont surveillés durant l'intégralité de chaque séance.
Les deux électrodes qui délivrent le stimulus électrique doivent être enduits d'un gel conducteur. Ces deux électrodes sont placés en général de façon bilatérale entre l'oreille et l'oil. Le dosage du stimulus électrique varie d'un patient à l'autre mais augmente d'une séance à l'autre pour un même patient. Une méthode dite de titration peut être utilisée pour la première séance. Elle consiste à administrer de manière successive des courants d'intensité croissante jusqu'à l'obtention du seuil épileptogène. Mais il existe une autre méthode qui consiste à établir ce seuil en utilisant des tables d'énergie préétablies en fonction de l'âge du patient. Il est souhaitable de réaliser un monitorage EEG au cours de la séance d'ECT afin de vérifier l'apparition de la crise comitiale généralisée, nécessaire en terme d'efficacité.
Avant chaque séance d'ECT , l'infirmière inspecte la cavité buccale du patient. Tous les corps étrangers doivent être retirés et un protège dents (adapté au patient) es mis en place. L'infirmière doit également vérifier que le patient a uriné avant la séance pour éviter une éventuelle rupture vésicale mais aussi pour éviter l'émission d'urine lors de la crise comitiale. L'infirmière peut également poser une voie veineuse nécessaire à l'anesthésie. Cette voie veineuse est conservée jusqu'au départ du patient de la salle d'ECT. Elle peut parfois être conservée jusqu'à un réveil complet du patient .
Le personnel présent lors de l'ECT se compose d'un anesthésiste, du médecin responsable du traitement, en général un médecin psychiatre et enfin une infirmière. Le patient est à jeun depuis au moins 6 heures, de préférence le matin.
Une anesthésie générale de quelques minutes est réalisée avec des agents anesthésiques adaptés. Un myorelaxant est ensuite administré pour réduire l'amplitude motrice des convulsions. La ventilation du patient est assistée, depuis l'induction anesthésique jusqu'à la reprise de la ventilation spontanée. L'ECG, la tension artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation du sang en oxygène sont surveillés durant l'intégralité de chaque séance.
Les deux électrodes qui délivrent le stimulus électrique doivent être enduits d'un gel conducteur. Ces deux électrodes sont placés en général de façon bilatérale entre l'oreille et l'oil. Le dosage du stimulus électrique varie d'un patient à l'autre mais augmente d'une séance à l'autre pour un même patient. Une méthode dite de titration peut être utilisée pour la première séance. Elle consiste à administrer de manière successive des courants d'intensité croissante jusqu'à l'obtention du seuil épileptogène. Mais il existe une autre méthode qui consiste à établir ce seuil en utilisant des tables d'énergie préétablies en fonction de l'âge du patient. Il est souhaitable de réaliser un monitorage EEG au cours de la séance d'ECT afin de vérifier l'apparition de la crise comitiale généralisée, nécessaire en terme d'efficacité.
Le nombre total de séances se situe entre 4 et 20. Au cours de ces séances, la poursuite de ce traitement est réévalué en fonction de son efficacité, en cas d'inefficacité.
VI. SURVEILLANCE A LA SUITE D'UNE SEANCE D'ECT
Une fois que l'anesthésiste réanimateur s'est assurée de la reprise de la ventilation spontanée, de la stabilité des constantes et de l'absence de troubles du rythme cardiaque du patient, la surveillance est assurée par l'infirmière. L'apparition d'un état confusionnel et d'une agitation devra bénéficier d'une surveillance médicale et bien sûr d'une présence rassurante.
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