Cours - Vasculaire - Anevrysme de l'aorte abdominale - AAA

10.04.2009 | Mise à jour le 14.04.2009

Définition

Données anatomiques

Généralités- Epidémiologie

Étiologies

Physiopathologie

Diagnostic :

Examen clinique

Examens complémentaires

Complications

Traitement

Soins postopératoires

Bibliographie

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A retenir : L’anévrysme (ou anévrisme) est le plus souvent asymptomatique et souvent découvert de manière fortuite lors d’une échographie abdominale. La rupture avec hémorragie cataclysmique est la complication la plus grave, avec une mortalité de 85 à 100% et au moins chez 50 % des patients qui arrivent à l’hôpital. Il faut agir avant le stade de rupture ++ Le traitement est chirurgical.

Définition

l’anévrysme est une dilatation permanente et localisée d’une artère présentant une augmentation d’au moins 50% de son diamètre par rapport aux chiffres normaux de l’artère considérée (définition de la Société Nord Américaine de chirurgie vasculaire).

Données anatomiques

Le diamètre normal de l’aorte abdominale sous rénale est compris entre 1,2 et 2,2 cm chez la femme et entre 1,4 et 2,4 cm chez l’homme. Les dilatations comprises entre la limite supérieure des chiffres normaux et l’augmentation de 50 % du diamètre portent le nom d’ectasie. Cet accroissement de diamètre va évoluer vers la rupture et la mort en l’absence de traitement ; le risque de rupture existe surtout pour les gros anévrysmes supérieurs à 6 cm de diamètre, mais les petits anévrysmes peuvent également se rompre. La probabilité annuelle de rupture est de 20 % pour un anévrysme de taille de 7 cm de diamètre.
Dans une majorité des cas (85 %) l’anévrysme intéresse l’aorte abdominale (AAA) sous rénale. Il englobe dans 10 % des cas les artères rénales. Cette fréquence serait en partie due aux conditions hémodynamiques particulières, liées à la courbure lombaire.

En pratique, on parle d’anévrysme de l’aorte abdominale si le diamètre aortique est supérieur à 35 mm chez l’homme et 30 mm chez la femme.

Généralités et épidémiologie

La prévalence (fréquence des sujets porteurs dans une population donnée) est de 3% des sujets dans une population adulte des 2 sexes (nord américaine) [1]. Cette fréquence augmente dans les groupes à risque (coronariens, hypertendus, artérite des membres inférieurs, pathologie respiratoire chronique). La fréquence ne semble pas due à la multiplication des examens complémentaires faits pour d’autres pathologies. Le vieillissement de la population est sûrement l’une des causes. La fréquence de l’affection est de 45/100000 pour l’homme et de 20/100000 chez la femme. Le sex-ratio varie de 3 à 8 hommes pour une femme, mais la prédominance masculine a tendance à diminuer avec l’age. [2]

Etiologies

L’athérosclérose est la principale cause d’anévrysme (90%).
Les facteurs de risques de l’athérosclérose (cf. tableau I) sont principalement le tabac (60%), l’HTA (HyperTension Artérielle) (30%) et les dyslipidémies (12%) sont représentés dans le dessin 1. L’athérosclérose intéresse TOUTES les artères (coronaire, membres inférieurs, carotidienne).

    Dessin 1.Facteurs de risque de l’athérosclérose
    (D’après « IDE Mémo » Béliard, Prunier, Revue, Sabotin, Zagury- Ed Médicilline)

Tableau 1:

Les autres causes (10%) d’anévrysme sont :

• Dystrophies de la paroi artérielle (média) de la maladie de Marfan, maladie d’Ehlers-Danlos. Les patients sont jeunes et ne présentent pas d’artériosclérose. Les lésions sont plus fréquemment des dissections aortiques (cf. cours  à venir) que des anévrysmes.
• Artérites inflammatoires (5%) : maladie de Takayashu. Anatomiquement, ils sont caractérisés par une coque épaisse dense, de couleur blanche nacrée, pouvant s’étendre dans la région rétropéritonéale. Ils sont douloureux, accompagnés d’une fièvre et d’une vitesse de sédimentation (VS) élevée. Le pronostic est sévère et la mortalité opératoire est plus élevée que les autres AAA en raison des complications
• Maladie de Behcet
• Anévrysmes post infectieux : rares (<2% des AAA) mais de pronostic plus grave. Septicémie à bacilles Gram négatifs (par porte entrée cutanée, pulmonaire, urinaire..) ou par surinfection de l’anévrysme dans un contexte d’immunodépression. Ils peuvent avoir une origine une surinfection d’un anévrysme au cours d’une bactériémie, soit une greffe bactérienne sur une aorte athéromateuse responsable de l’infection de la paroi déterminant un anévrysme. Les germes les plus fréquents sont principalement les salmonelles et le staphylocoque doré. Cliniquement ces anévrysmes se manifestent par un syndrome infectieux sévère avec fièvre, altération de l’état général et hyperleucocytose.

Physiopathologie

La dilatation artérielle normale une fois apparue, son évolution ne peut se faire que vers l’augmentation de volume en fonction de la loi de Laplace :
T (Tension Pariétale) = P (Pression Artérielle) x r (rayon de l’artère)
L’accroissement moyen des AAA est de 0,5 cm par an.
La dilatation artérielle a également des conséquences hémodynamiques : le flux sanguin (laminaire) passe en régime turbulent déterminant des zones de stase et un caillotage intra anévrysmal, créant une thrombose intra vasculaire au niveau des zones de turbulences du flux sanguin (carrefours aortiques) (Cf. dessin 2).

    Dessin 2 : La thrombose s’installe au niveau des zones de turbulences vasculaires : les carrefours aortiques. On peut imager le trafic vasculaire et ses zones de turbulence de flux au trafic dense de la place de l’Etoile à Paris le vendredi soir à 17h. Plus le trafic est intense au carrefour, plus les risques de thromboses sont élevés!  

Diagnostic

Circonstances de découverte :

L’anévrysme est le plus souvent asymptomatique est découvert à l’occasion d’une échographie abdominale réalisée pour un autre motif (> 70% des cas)[2], ou bien dans le cadre d’un dépistage systématique chez un patient présentant des facteurs de risque ou présentant une symptomatologie de claudication intermittente des membres inférieurs dans le cadre d’un syndrome de Leriche (cf. Dessin 3). C’est la raison pour laquelle il ne faut pas entreprendre un traitement médical d’une artériopathie des Membres Inferieurs (MI) sans avoir vérifié l’aorte abdominale en échographie, la découverte d’un AAA modifiant la thérapeutique. L’existence de douleurs en rapport avec un anévrysme se voit dans moins de 10% des cas : douleurs abdominales péri ombilicales sourdes, soit douleurs dorsolombaires qui peuvent traduire l’érosion d’un corps vertébral. Parfois, il s’agit de la découverte d’une masse abdominale battante ou des calcifications sur un abdomen sans préparation (ASP).

    Dessin 3 : claudication intermittente. Apparition de douleurs à type de crampes dans les mollets avec mesure du périmètre de marche (supérieur ou inférieur à 150 mètres)

Examen clinique

En cas d’anévrysme volumineux, la palpation de l’abdomen retrouve classiquement une masse abdominale épigastrique péri et sus-ombilicale médiane battante, expansive et pulsatile (rythmée par le pouls, confirmant le caractère vasculaire) indolore et parfois soufflante (souffle vasculaire à auscultation). La perception d’un thrill (frottement) est possible lorsque les doigts sont écartés à chaque systole (cf. dessin 4). L’identification de l’AAA est plus facile chez le sujet maigre.
L’examen est difficile chez l’obèse, chez un patient ayant une aorte déroulée ou au contraire chez une femme jeune aux artères hyperpulsatiles.

    Dessin 4 : perception d’une masse battante, expansive, pulsatile et soufflante avec un thrill sous les doigts de l’examinateur

La localisation sous rénale de l’anévrysme est décrite par le signe de De Bakey (cf. dessin 5).
La présence de ces signes est rendue difficile chez les patients avec une surcharge pondérale. Les examens complémentaires sont indispensables pour confirmer et évaluer l’AAA.

    Dessin 5. Signe de De Bakey : le tranchant de la main peut être glissé entre le rebord costal et le pole supérieur de l’AAA
    L’existence de douleurs en rapport avec l’AAA pouvant traduire l’éminence d’une rupture implique une hospitalisation urgente en milieu spécialisé et la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM).

Examens complémentaires

• Abdomen sans préparation : son principal intérêt est de retrouver des calcifications dessinant la poche anévrysmale (50% des cas).
• Echographie abdominale couplée à l’écho- doppler : non invasifs et rapidement réalisables, ils constituent les examens de « débrouillage » et permettent la mesure de la poche anévrysmale, de l’épaisseur du thrombus et de retrouver une extension aux artères rénales ou fémorales. Ils sont par contre facilement gênés par la présence d’un météorisme abdominal ou en cas d’obésité. L’échographie est insuffisante pour diagnostiquer une rupture dans les cas douteux.
• Tomodensitométrie sans puis avec injection de produit de contraste (PDC) : examen de référence, elle permet la mesure du diamètre externe de l’anévrysme, mesure le diamètre des collets et recherche une extension aux artères iliaques et fémorales. L’injection de PDC permet la mesure de l’épaisseur du thrombus, précise le caractère circulaire ou latéral, l’aspect et l’épaisseur de la coque de l’AAA. Elle localise la présence d’un saignement intra ou rétropéritonéal en cas de rupture. La TDM précise les rapports avec les organes de  voisinage, veine cave inférieure, uretères, corps vertébral et recherche des anomalies anatomiques (rein en fer à cheval) afin de définir la stratégie thérapeutique. On décrit grâce à la TDM 5 critères d’instabilité qui traduiraient un risque de rupture élevé [1] :

o Forme elliptique de la section aortique
o Discontinuité locale du pourtour aortique calcifié
o Augmentation récente de la taille de l’anévrysme
o Expansion transversale localisée de la paroi sous forme de bulle
o Lumière aortique excentrée à paroi mince

Examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste : coupe transversale montrant l’anévrysme de l’aorte abdominale et son diamètre (A-B). En rouge est représentée la taille « normale » du calibre de l’aorte.

Bon à savoir : il n’y a actuellement pas de consensus sur la nécessité d’une prémédication (corticothérapie et antihistaminiques 2h avant l’injection de PDC) avant la réalisation d’un scanner avec injection de PDC. Il n’est pas démontré que la prémédication empêche la survenue d’un choc allergique ! En cas d’urgence (en particulier lors d’une suspicion de rupture d’anévrysme), la réalisation du TDM ne doit pas être retardée par une « prémédication », mais faire discuter de l’examen le moins nocif pour le patient. (Source : Société Française de Radiologie)

• L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) a les mêmes performances que la TDM, mais est rarement réalisable en urgence
• L’artériographie numérisée : examen invasif, réalisée par ponction artérielle fémorale ou humérale, elle étudie l’aorte, les artères rénales, le tronc coeliaque, les artères mésentériques , les hypogastriques, les iliofémorales et les artères des membres inférieurs (cf. dessin 6). L’artériographie est surtout utile lorsqu’un traitement endovasculaire est envisagé.

Artère des membres inférieurs

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BILAN PREOPERATOIRE [1] : il tient compte des principaux éléments suivants et permet de poser les options de traitement : abstention, surveillance ou intervention chirurgicale.

• Age physiologique
• Terrain : recherche de facteurs de risque d’athérosclérose, chez un patient souvent polyartériel, diabète, dyslipidémie
• Bilan cardiologique (ECG systématique): recherche d’IDM (Infarctus Du Myocarde) (25%), d’HTA (40%), d’angor (20%) dont le traitement reste prioritaire avant une intervention sur l’aorte abdominale. Evaluation de la fonction ventriculaire gauche (échographie cardiaque)
• Bilan carotidien : recherche d’une sténose carotidienne à l’écho doppler des troncs supra-aortiques, nécessitant une endartériectomie (sténose symptomatique >70%)
• Bilan rénal : ionogramme sanguin (urée, créatininémie, kaliémie) rarement UIV (Urographie IntraVeineuse)
• Bilan respiratoire : l’insuffisance respiratoire et la Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO) augmentent le risque opératoire, qui peut être diminué par une kinésithérapie respiratoire adaptée. EFR (Examen Fonctionnel Respiratoire) avec gazométrie sanguine.
• Bilan vasculaire périphérique : recherche d’autres anévrysmes (poplité, thoracique, fémoraux) ou d’ischémie artérielle (cf. prochain cours)

COMPLICATIONS

• RUPTURE +++: C’est la plus grave des complications avec une mortalité globale de 90 à 100 % en l’absence de traitement. Parmi les patients arrivant vivants au bloc opératoire, seuls 50 % survivent à l’intervention. Le risque est corrélé au diamètre, à l’HTA, au BPCO et à la forme de l’anévrysme. Cliniquement, l’examen de l’abdomen est météorisé avec parfois une perception de masse abdominale profonde, douloureuse avec vomissements, des malaises lipothymiques une ecchymose des flancs ou des bourses, une diarrhée. La présence d’un collapsus confirme l’hypothèse de rupture. Le patient doit être immédiatement transféré en salle d’opération.

Coupe Tomodensitométrique d’un AAA au stade de rupture. Les calcifications de la paroi aortique sont visibles, choc hémorragique cataclysmique par rupture de la paroi anévrysmale.

• PRERUPTURE : lié à la croissance brutale du sac anévrysmal, l’anévrysme devient douloureux. C’est à ce stade de pré rupture (injustement appelé « crise fissuraire ») qu’il faut savoir porter le diagnostic. Apparaît le signe majeur qui doit conduire le malade au chirurgien : la douleur. Le risque de rupture est imminent. L’anévrysme devient douloureux spontanément et sa palpation retrouve une masse battante, expansive mais aussi et surtout sensible. La symptomatologie clinique est celle d’une douleur intense dorsale ou du flanc G ou de la fosse iliaque G. C’est LE piège diagnostique classique de la douleur étiquetée « colique néphrétique » et source de retard dans la prise en charge thérapeutique (cf. dessin 7).

Dessin 7 : La douleur de l’AAA au stade de prérupture mime à s’y méprendre la douleur de la colique néphrétique : douleur du flanc avec nausées et vomissements et hématurie à la bandelette (possible lors d’une fissuration anévrysmale). Seul le scanner en urgence permet de rectifier le diagnostic. (D’après « IDE Mémo » Béliard, Prunier, Revue, Sabotin, Zagury- Ed Médicilline)

ANEVRYSME DOULOUREUX     = HOSPITALISATION IMMEDIATE EN CHIRURGIE VASCULAIRE

• RUPTURE RETROPERITONEALE : correspond à une déhiscence de  la paroi postéro-latérale G de l’anévrysme. Le tableau est celui qui débute par la grande douleur abdominale avec irradiation postérieure. Le collapsus s’installe. L’abdomen se défend, on palpe une masse battante profonde et douloureuse ayant perdu son caractère expansif de tumeur vasculaire. Le transfert doit s’effectuer par SAMU sous réanimation (remplissage vasculaire non abusif afin de ne pas aggraver l’hémorragie) vers le bloc opératoire. Le Pantalon AntiChoc (PAC) n’est plus recommandé. Le traitement est chirurgical et immédiat. L’ouverture de l’abdomen peut être fatale, la décompensation péritonéale pouvant rompre le péritoine postérieur. La mortalité périopératoire st de 50 %. [2]

• RUPTURE INTRAPERITONEALE : hémorragie interne cataclysmisque associée à une douleur abdominale brutale (cf. Dessin 8). Le clampage immédiat de l’aorte abdominale est la seule chance de survie du patient. En l’absence de traitement, le décès survient en quelques minutes.

Dessin 8 : choc hypovolémique par rupture intra péritonéale : l’abdomen est distendu, douloureux, mat à la percussion. La masse anévrysmale n’est plus pulsatile. 

• RUPTURE DANS LES ORGANES DE VOISINAGE (exceptionnelles) : veine iliaque ou veine cave inférieure, voire le tube digestif (fistule aortoduodénale). La rupture dans le duodénum donne des hémorragies digestives basses avec des épisodes septicémiques à hémocultures positives.

• THROMBOSES ET EMBOLIES : ischémie aigue (3 à 5%) ou chronique (30-40%) des membres inférieurs (cf. dessin 8) par un embole iliaque, fémoral ou poplité ou par thrombose aigue du carrefour aortique. On peut également retrouver des micro-embolies distales de cristaux de cholestérol, avec un aspect cyanosé douloureux des orteils ou du pied.

• COMPRESSION : de la veine cave inférieure (oedeme des membres inférieurs), d’un corps vertébral (lombalgies), des uretères (anurie, distension urétérale avec/sans colique néphrétique).

• COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES : infarctus du myocarde, insuffisance rénale, respiratoire. Complications chirurgicales hémorragique, nécrose colique, ischémie aigue des membres inférieurs. La survie à long terme d’un anévrysme opéré est faible (< 20%).Les complications tardives de la chirurgie sont rares : fistule prothéto-duodénale, infection de prothèse, faux anévrysme.

TRAITEMENT [3]

Le traitement d’un anévrysme de plus de 5cm par voie chirurgicale ou endovasculaire constitue la meilleure chance de survie pour le patient. Sans traitement l’évolution est inéluctable vers la rupture déterminant la mort dans 80 % des cas : 50 % des patients décèdent avant leur transfert à l’hôpital, 25 % des patients arrivés vivants à l’hôpital décèdent avant d’être opérés , et 42 % des opérés décèdent pendant ou dans les suites de l’intervention.

CHGICALIRUR (cf. dessin 9) :

il s’agit de supprimer la zone anévrysmale et de restaurer la continuité artérielle par une prothèse. La dissection  dégage le collet de part et d’autre de l’anévrysme (9a) et éventuellement les artères iliaques. Le clampage des vaisseaux permet de réséquer la poche anévrysmale et d’ôter les caillots, puis de suturer la prothèse sur les artères saines (9b)  réalisant un pontage aorto-aortique comme ci contre, ou bien aortobifemoral ou aorto-bi-iliaque.  En fonction de la localisation de l’anévrysme, les artères rénales ou l’artère mésentérique inférieure peuvent être réimplantées dans la prothèse.

    Dessin 9 : traitement chirurgical de l’AAA sous rénal. 9a : abord et dissection ; 9b : clampage ; 9c : fermeture de la coque de l’anévrysme suturée sur la prothèse

Résultats de la chirurgie [1] : la mortalité périopératoire des AAA non urgents est < 5%. Pour les patients ayant survécu à l’intervention, l’espoir de vie à 5 ans est de 65%.

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE :

Technique moins invasive que la précédente, elle nécessite un abord vasculaire (artère fémorale) pour fixer la prothèse par des stents sur la paroi saine.
L’indication opératoire devrait être systématique devant tout AAA diagnostiqué.

• Quels malades opérer ? [1] : Tous les AAA atteignant ou dépassant 5 cm de diamètre, de même que les AAA douloureux, inflammatoires, infectieux, compliqués d’embolie artérielle. Il est inconcevable de ne pas opérer ou d’opérer préférentiellement les AAA symptomatiques.
• Quels malades ne pas opérer ? [1] : Un AAA inférieur à 5 cm de diamètre chez un sujet âgé en mauvais état général, présentant un risque opératoire élevé peut être surveillé. Les antiplaquettaires sont proposés. Faire une échographie tous les 6 mois.
• Dans quel délai opérer ? [1] : Un AAA rompu avec collapsus ou confirmation d’une hémorragie en TDM ou en écho doit être immédiatement conduit au bloc opératoire.
  Un AAA douloureux ou ayant augmenté de volume doit être exploré et opéré dans un délai maximal de 3  jours.
  Les autres AAA sont à opérer à froid dans un délai de 1 à 2 mois.

Soins postopératoires et surveillance des complications

• Le traitement anticoagulant n’est pas nécessaire après l’intervention
• Le drainage abdominal n’est pas nécessaire
• La reprise du transit s’effectue 2 ou 3 jours après l’intervention
• Surveiller le risque d’IDM : ECG répétés +++
• Complications rénales : surveillance diurèse, urée créatinine
• Complications neurologiques : éviter les à-coups tensionnels
• Complications coliques liées à une mauvaise perfusion mésentérique et/ou hypogastrique : risque de nécrose rectosigmoïdiennes. Surveillance du transit
• Complication sexuelles (30%) impuissance, éjaculation rétrograde liée aux lésions des plexus. Prévenir les patients jeunes.
• Formation d’un faux anévrysme lié à une infection chronique
• Thrombose ou sténose distale. Examen des orteils (cyanose, froideur, douleur...)

    

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