Introduction
L'évaluation de la douleur est une pratique complexe de la prise en charge infirmière. La douleur étant par définition subjective, il est difficile d'en rendre compte précisément avec une hétéro évaluation. La douleur elle même, est un phénomène qui comprend plusieurs mécanismes, plusieurs dimensions, plusieurs profils et des origines diverses. Son expression est également fonction de l'âge du vécu et de la personnalité du patient. Dans ce contexte, il faut pourtant se doter d'outils éprouvés afin de prendre en compte ces souffrances et de mettre en œuvre les actions adaptées. Rappels sur la douleurIl ne s'agit pas ici de développer un cours complet sur la douleur. Cependant, afin de comprendre certains aspects importants pour son évaluation, il convient d'effectuer quelques rappels.
La douleur se définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion. Cette définition amène plusieurs notions importantes. Il s'agit d'une notion personnelle intégrant un vécu, une culture et une expression relative à l'intégration de cette valeur par le sujet. On a par exemple coutume de dire que les personnes âgées ne se plaignent pas. Cette absence de plainte liée à une histoire (privations dans des situations extrêmes, guerre, rationnement...) ne signifie donc nullement qu'il n'existe aucune douleur.
La douleur est un signal d'alarme. Ce signal doit servir à réagir pour prendre des mesures conservatoires. Retirer une main d'une source de chaleur, repérer et soigner une blessure, adopter une position appropriée (maintenir une fracture par exemple).Il existe quatre types de douleurs :- La douleur nociceptive. Une blessure provoque un signal, lequel est envoyé au cerveau via le système nerveux. Ce sont les douleurs les plus répandues. Aigües ou chroniques, on les rencontre de façon courante (coups, brulures, fractures...)
- La douleur neuropathique. C'est le système de transmission lui même qui est lésé. On parle souvent de névralgies car ce sont les « nerfs » eux mêmes qui provoquent la douleur (neuropathies du diabète, douleur post amputation). Les séquelles de zona sont typiques de ce type de douleurs. Ces douleurs étaient anciennement nommées de désafférentation ou neurogènes)
- Les douleurs idiopathiques. Ce sont toutes les douleurs dont les mécanismes sont mal connus (fibromyalgies, douleurs myofasciales).
- Les douleurs psychogènes. Elles sont vécues et ressenties comme toutes les autres, mais générées par le psychisme (deuil, traumatisme). Ces douleurs ne doivent pas être négligées et la somatisation de certains états d'esprit peut avoir des répercussions physiques importantes. L'hypnose est un excellent contre exemple. Lorsque l'esprit est occupé et porte son attention sur un point éloigné de la douleur, celle-ci peut être diminuée voir totalement oblitérée.
On peut bien entendu retrouver les quatre types de douleurs chez la même personne. Identifier le mécanisme initial de la douleur est très important. Chaque type de douleur nécessite un traitement adapté. Les morphiniques par exemple, ne sont d'aucune efficacité sur les douleurs neuropathiques (inefficaces sur les migraines par exemple). Dans certains cas, une prise en charge psychologique peut permettre de calmer plus efficacement une douleur qu'un traitement allopathique « classique ».
Nous avons vu que la douleur est une expérience personnelle. Par conséquent, personne ne sera mieux placé que le patient pour évaluer et exprimer sa douleur. C'est donc lui, avec l'aide des soignants et de leurs outils qui pourra dire si la prise en charge est efficace ou non. Il existe cependant des situations ou l'hétéro évaluation ne pourra pas être évitée.
Par opposition à la douleur aigüe, la douleur chronique dure depuis plus de trois mois et cela quelle que soit son intensité.
3.1 Définition
Évaluation de la douleur ressentie par un sujet.3.2 But
Identifier et définir une douleur afin de :- Déterminer une attitude thérapeutique (choix d'une molécule).
- Adapter un traitement (posologies efficaces).
- Transmettre une information claire et pertinente aux autres intervenants de la prise en charge.
- Améliorer la relation soignant/soigné afin d'installer un climat de confiance et de collaboration.
MéthodesIl existe trois principales méthodes pour évaluer la douleur chez l'adulte4.1 L'Échelle Numérique (EN)
On demande simplement au patient de noter sa douleur de 0 à 10. Zéro étant l'absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable. Les consignes doivent être claires et neutres (ne pas faire appel à l'imaginaire ou aux souvenirs du patient par exemple en comparant le niveau 10 à la pire douleur vécue).4.2 L'Échelle Visuelle Analogique (EVA)
Elle demande l'utilisation d'une réglette qui comporte deux faces distinctes. Celle qui est présentée au patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur. Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l'autre est notée « douleur maximale imaginable ». La face tournée vers le soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10 ou parfois de 0 à 100. Le chiffre le plus faible représente toujours la douleur la moins élevée. Cette méthode est souvent considérée comme la plus fiable pour évaluer la douleur, dans la mesure où elle fait intervenir un élément graphique visuel et donc très facile à comprendre pour le patient. Le soignant n'a également que peu d'explications à fournir et influe donc en moindre mesure sur la réponse du patient (le discours du soignant peut être malgré lui, orienté pendant les explications).4.3 L'Échelle Verbale Simple (EVS)
L'EVS est une variante de l'EVN. Elle propose de décrire l'intensité de la douleur sur quatre incréments : Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. Elle a l'avantage d'être très simple et très rapide à mettre en œuvre. Elle est en revanche moins précise que l'EVN et L'EVA.
Le choix d'une méthode ne repose pas simplement sur les préférences des soignants. Il doit également être réfléchi en fonction du contexte et du patient. Malgré la popularité de l'EVA, certains patients seront plus enclins à utiliser d'autres échelles. Si les résultats sont discordants, cela peut également être considéré comme un symptôme et pas seulement comme l'expression d'une incapacité à utiliser ces échelles.
En sus, de ces indications, le soignant doit également utiliser les autres éléments cliniques dont il dispose pour mettre en parallèle les dires du patient et les autres informations dont il dispose. A ce titre, les indicateurs physiologiques sont importants à connaître. La douleur provoque des modifications significatives sur les grandes fonctions du corps humain :
Modifications cardio vasculaires : Tachycardie, variations de fréquence, hypertension, sudation palmaire.
Modifications respiratoires : Tachypnée, baisse de la Sp02, variations d'amplitude, amputation de mouvements respiratoires (si la douleur est provoquée par les mouvements respiratoires par exemple). Il faut cependant garder à l'esprit que ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être consécutives à d'autres causes.
Le comportement du patient apporte également bon nombre d'informations. L'expression faciale est généralement révélatrice de douleur, l'agressivité et/ou l'apathie peuvent être significatifs d'une douleur. Toute modification du comportement habituel du patient peut être le signe d'une douleur non exprimée. Ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées ou polyhandicapées qui n'expriment pas toujours leur douleur de façon conventionnelle. La douleur peut provoquer un repli sur soi, une inappétence, de l'irritabilité, des troubles du sommeil... Autant de signes non conventionnels qu'il convient de dépister. Chez l'enfant
Contrairement à un ancien dogme qui voulait que les nouveaux nés ne ressentent aucune douleur (dogme assis sur l'idée que chez l'enfant, le système nerveux n'est pas encore mature), on sait aujourd'hui que la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine.
A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.
Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit....). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.
Ici également, le relevé des informations physiologiques des réactions à la douleur (les mêmes que chez l'adulte) est utilisé pour tenter d'objectiver une douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Chez l'enfant, encore plus que chez l'adulte, il est important d'expliquer et de rassurer. La peur renforce l'intensité de la douleur ressentie et ce, pour le plus bénin des actes (le retrait d'un pansement par exemple).
Les indicateurs comportementaux sont ici encore plus importants à observer. Une attitude prostrée et l'absence de réaction aux stimulations extérieures, ne soit pas faire penser que l'enfant ne souffre pas. L'expression faciale est considérée comme l'indicateur le plus fiable aujourd'hui.
Les échelles développées pour évaluer la douleur chez l'enfant tentent donc d'utiliser au mieux les items considérés comme pertinents lorsqu'un enfant exprime une douleur. Voici quelques exemples d'échelles. La décision de choix entre ces échelles relève d'un consensus concernant les buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin...).5.1 Le Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Le NFCS propose une série de 10 items à noter présents ou absents. Sur ces 10 items, quatre sont reconnus comme prépondérants. Le froncement des sourcils, le serrement des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial, l'ouverture de la bouche. L'HAS préconise l'utilisation de cette échelle chez les nouveaux nés à terme et prématurés, jusqu'à l'âge de 18 mois.
Item Présent / Absent Sourcils froncés Paupières serrées Sillon naso-labial accentué Bouche ouverte Langue tendue, creusée Menton tremblant Bouche étirée en hauteur Bouche étirée en largeur Lèvres faisant la moue Protrusion de la langue
5.2 L'échelle de Wong-Baker
Cette échelle est utilisée de façon courante en pré-hospitalier et en urgence. Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans.
L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».5.3 L'échelle des visages de Bieri
Dans le même esprit que l'échelle de Wong-Baker, elle comporte un nombre supérieur de visages. Elle est de ce fait considérée comme plus sensible (plus précise) et plus fiable que l'échelle de Wong-Baker.
La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».
5.4 L'échelle de Oucher
Développée au début des années 80, ce système est destiné à évaluer les enfants de 3 à 12 ans (bien qu'elle ait été utilisée avec succès chez des adolescents). Elle se présente sous forme de photos échelonnées verticalement à côté desquelles une graduation de 0 à 100 permet d'objectiver le résultat sous forme numérique. Les enfants capables d'utiliser directement l'échelle numérique ne passent pas par la désignation de la photo qui correspondrait le mieux à leur état de douleur.
Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.
5.5 Douleur Aigüe du Nouveau né (DAN)
L'échelle Dan a été élaborée pour évaluer le retentissement de certains soins douloureux chez le nouveau né et l'efficacité des traitements pour remédier à ces douleurs. Elle évalue trois items comportementaux ; la réponse faciale, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Son score évolue de 0 à 10. L'évaluation est effectuée avant, pendant et après le soin sur le modèle du tableau ci-dessous.
La douleur se définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion. Cette définition amène plusieurs notions importantes. Il s'agit d'une notion personnelle intégrant un vécu, une culture et une expression relative à l'intégration de cette valeur par le sujet. On a par exemple coutume de dire que les personnes âgées ne se plaignent pas. Cette absence de plainte liée à une histoire (privations dans des situations extrêmes, guerre, rationnement...) ne signifie donc nullement qu'il n'existe aucune douleur.
La douleur est un signal d'alarme. Ce signal doit servir à réagir pour prendre des mesures conservatoires. Retirer une main d'une source de chaleur, repérer et soigner une blessure, adopter une position appropriée (maintenir une fracture par exemple).
La douleur nociceptive. Une blessure provoque un signal, lequel est envoyé au cerveau via le système nerveux. Ce sont les douleurs les plus répandues. Aigües ou chroniques, on les rencontre de façon courante (coups, brulures, fractures...)
La douleur neuropathique. C'est le système de transmission lui même qui est lésé. On parle souvent de névralgies car ce sont les « nerfs » eux mêmes qui provoquent la douleur (neuropathies du diabète, douleur post amputation). Les séquelles de zona sont typiques de ce type de douleurs. Ces douleurs étaient anciennement nommées de désafférentation ou neurogènes)
Les douleurs idiopathiques. Ce sont toutes les douleurs dont les mécanismes sont mal connus (fibromyalgies, douleurs myofasciales).
Les douleurs psychogènes. Elles sont vécues et ressenties comme toutes les autres, mais générées par le psychisme (deuil, traumatisme). Ces douleurs ne doivent pas être négligées et la somatisation de certains états d'esprit peut avoir des répercussions physiques importantes. L'hypnose est un excellent contre exemple. Lorsque l'esprit est occupé et porte son attention sur un point éloigné de la douleur, celle-ci peut être diminuée voir totalement oblitérée.
Nous avons vu que la douleur est une expérience personnelle. Par conséquent, personne ne sera mieux placé que le patient pour évaluer et exprimer sa douleur. C'est donc lui, avec l'aide des soignants et de leurs outils qui pourra dire si la prise en charge est efficace ou non. Il existe cependant des situations ou l'hétéro évaluation ne pourra pas être évitée.
Par opposition à la douleur aigüe, la douleur chronique dure depuis plus de trois mois et cela quelle que soit son intensité.
3.1 Définition
Évaluation de la douleur ressentie par un sujet.
3.2 But
Identifier et définir une douleur afin de :
- Déterminer une attitude thérapeutique (choix d'une molécule).
- Adapter un traitement (posologies efficaces).
- Transmettre une information claire et pertinente aux autres intervenants de la prise en charge.
- Améliorer la relation soignant/soigné afin d'installer un climat de confiance et de collaboration.
MéthodesIl existe trois principales méthodes pour évaluer la douleur chez l'adulte4.1 L'Échelle Numérique (EN)
On demande simplement au patient de noter sa douleur de 0 à 10. Zéro étant l'absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable. Les consignes doivent être claires et neutres (ne pas faire appel à l'imaginaire ou aux souvenirs du patient par exemple en comparant le niveau 10 à la pire douleur vécue).4.2 L'Échelle Visuelle Analogique (EVA)
Elle demande l'utilisation d'une réglette qui comporte deux faces distinctes. Celle qui est présentée au patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur. Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l'autre est notée « douleur maximale imaginable ». La face tournée vers le soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10 ou parfois de 0 à 100. Le chiffre le plus faible représente toujours la douleur la moins élevée. Cette méthode est souvent considérée comme la plus fiable pour évaluer la douleur, dans la mesure où elle fait intervenir un élément graphique visuel et donc très facile à comprendre pour le patient. Le soignant n'a également que peu d'explications à fournir et influe donc en moindre mesure sur la réponse du patient (le discours du soignant peut être malgré lui, orienté pendant les explications).4.3 L'Échelle Verbale Simple (EVS)
L'EVS est une variante de l'EVN. Elle propose de décrire l'intensité de la douleur sur quatre incréments : Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. Elle a l'avantage d'être très simple et très rapide à mettre en œuvre. Elle est en revanche moins précise que l'EVN et L'EVA.
Le choix d'une méthode ne repose pas simplement sur les préférences des soignants. Il doit également être réfléchi en fonction du contexte et du patient. Malgré la popularité de l'EVA, certains patients seront plus enclins à utiliser d'autres échelles. Si les résultats sont discordants, cela peut également être considéré comme un symptôme et pas seulement comme l'expression d'une incapacité à utiliser ces échelles.
En sus, de ces indications, le soignant doit également utiliser les autres éléments cliniques dont il dispose pour mettre en parallèle les dires du patient et les autres informations dont il dispose. A ce titre, les indicateurs physiologiques sont importants à connaître. La douleur provoque des modifications significatives sur les grandes fonctions du corps humain :
Modifications cardio vasculaires : Tachycardie, variations de fréquence, hypertension, sudation palmaire.
Modifications respiratoires : Tachypnée, baisse de la Sp02, variations d'amplitude, amputation de mouvements respiratoires (si la douleur est provoquée par les mouvements respiratoires par exemple). Il faut cependant garder à l'esprit que ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être consécutives à d'autres causes.
Le comportement du patient apporte également bon nombre d'informations. L'expression faciale est généralement révélatrice de douleur, l'agressivité et/ou l'apathie peuvent être significatifs d'une douleur. Toute modification du comportement habituel du patient peut être le signe d'une douleur non exprimée. Ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées ou polyhandicapées qui n'expriment pas toujours leur douleur de façon conventionnelle. La douleur peut provoquer un repli sur soi, une inappétence, de l'irritabilité, des troubles du sommeil... Autant de signes non conventionnels qu'il convient de dépister. Chez l'enfant
Contrairement à un ancien dogme qui voulait que les nouveaux nés ne ressentent aucune douleur (dogme assis sur l'idée que chez l'enfant, le système nerveux n'est pas encore mature), on sait aujourd'hui que la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine.
A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.
Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit....). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.
Ici également, le relevé des informations physiologiques des réactions à la douleur (les mêmes que chez l'adulte) est utilisé pour tenter d'objectiver une douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Chez l'enfant, encore plus que chez l'adulte, il est important d'expliquer et de rassurer. La peur renforce l'intensité de la douleur ressentie et ce, pour le plus bénin des actes (le retrait d'un pansement par exemple).
Les indicateurs comportementaux sont ici encore plus importants à observer. Une attitude prostrée et l'absence de réaction aux stimulations extérieures, ne soit pas faire penser que l'enfant ne souffre pas. L'expression faciale est considérée comme l'indicateur le plus fiable aujourd'hui.
Les échelles développées pour évaluer la douleur chez l'enfant tentent donc d'utiliser au mieux les items considérés comme pertinents lorsqu'un enfant exprime une douleur. Voici quelques exemples d'échelles. La décision de choix entre ces échelles relève d'un consensus concernant les buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin...).5.1 Le Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Le NFCS propose une série de 10 items à noter présents ou absents. Sur ces 10 items, quatre sont reconnus comme prépondérants. Le froncement des sourcils, le serrement des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial, l'ouverture de la bouche. L'HAS préconise l'utilisation de cette échelle chez les nouveaux nés à terme et prématurés, jusqu'à l'âge de 18 mois.
Item Présent / Absent Sourcils froncés Paupières serrées Sillon naso-labial accentué Bouche ouverte Langue tendue, creusée Menton tremblant Bouche étirée en hauteur Bouche étirée en largeur Lèvres faisant la moue Protrusion de la langue
5.2 L'échelle de Wong-Baker
Cette échelle est utilisée de façon courante en pré-hospitalier et en urgence. Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans.
L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».5.3 L'échelle des visages de Bieri
Dans le même esprit que l'échelle de Wong-Baker, elle comporte un nombre supérieur de visages. Elle est de ce fait considérée comme plus sensible (plus précise) et plus fiable que l'échelle de Wong-Baker.
La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».
5.4 L'échelle de Oucher
Développée au début des années 80, ce système est destiné à évaluer les enfants de 3 à 12 ans (bien qu'elle ait été utilisée avec succès chez des adolescents). Elle se présente sous forme de photos échelonnées verticalement à côté desquelles une graduation de 0 à 100 permet d'objectiver le résultat sous forme numérique. Les enfants capables d'utiliser directement l'échelle numérique ne passent pas par la désignation de la photo qui correspondrait le mieux à leur état de douleur.
Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.
5.5 Douleur Aigüe du Nouveau né (DAN)
L'échelle Dan a été élaborée pour évaluer le retentissement de certains soins douloureux chez le nouveau né et l'efficacité des traitements pour remédier à ces douleurs. Elle évalue trois items comportementaux ; la réponse faciale, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Son score évolue de 0 à 10. L'évaluation est effectuée avant, pendant et après le soin sur le modèle du tableau ci-dessous.
Le choix d'une méthode ne repose pas simplement sur les préférences des soignants. Il doit également être réfléchi en fonction du contexte et du patient. Malgré la popularité de l'EVA, certains patients seront plus enclins à utiliser d'autres échelles. Si les résultats sont discordants, cela peut également être considéré comme un symptôme et pas seulement comme l'expression d'une incapacité à utiliser ces échelles.
En sus, de ces indications, le soignant doit également utiliser les autres éléments cliniques dont il dispose pour mettre en parallèle les dires du patient et les autres informations dont il dispose. A ce titre, les indicateurs physiologiques sont importants à connaître. La douleur provoque des modifications significatives sur les grandes fonctions du corps humain :
Modifications cardio vasculaires : Tachycardie, variations de fréquence, hypertension, sudation palmaire.
Modifications respiratoires : Tachypnée, baisse de la Sp02, variations d'amplitude, amputation de mouvements respiratoires (si la douleur est provoquée par les mouvements respiratoires par exemple). Il faut cependant garder à l'esprit que ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être consécutives à d'autres causes.
Le comportement du patient apporte également bon nombre d'informations. L'expression faciale est généralement révélatrice de douleur, l'agressivité et/ou l'apathie peuvent être significatifs d'une douleur. Toute modification du comportement habituel du patient peut être le signe d'une douleur non exprimée. Ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées ou polyhandicapées qui n'expriment pas toujours leur douleur de façon conventionnelle. La douleur peut provoquer un repli sur soi, une inappétence, de l'irritabilité, des troubles du sommeil... Autant de signes non conventionnels qu'il convient de dépister.
A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.
Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit....). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.
Ici également, le relevé des informations physiologiques des réactions à la douleur (les mêmes que chez l'adulte) est utilisé pour tenter d'objectiver une douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Chez l'enfant, encore plus que chez l'adulte, il est important d'expliquer et de rassurer. La peur renforce l'intensité de la douleur ressentie et ce, pour le plus bénin des actes (le retrait d'un pansement par exemple).
Les indicateurs comportementaux sont ici encore plus importants à observer. Une attitude prostrée et l'absence de réaction aux stimulations extérieures, ne soit pas faire penser que l'enfant ne souffre pas. L'expression faciale est considérée comme l'indicateur le plus fiable aujourd'hui.
Les échelles développées pour évaluer la douleur chez l'enfant tentent donc d'utiliser au mieux les items considérés comme pertinents lorsqu'un enfant exprime une douleur. Voici quelques exemples d'échelles. La décision de choix entre ces échelles relève d'un consensus concernant les buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin...).
| Item | Présent / Absent |
| Sourcils froncés | |
| Paupières serrées | |
| Sillon naso-labial accentué | |
| Bouche ouverte | |
| Langue tendue, creusée | |
| Menton tremblant | |
| Bouche étirée en hauteur | |
| Bouche étirée en largeur | |
| Lèvres faisant la moue | |
| Protrusion de la langue |
L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».
La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».
Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.
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