Les complications respiratoires

Les facteurs de risque

    La plupart des complications respiratoires sont liées à des surdosages.

Les facteurs de risque sont :

• Age >60 ans.
• Obésité.
• Diabète.
• Interventions de plus de 4h.
• Nature de l’acte opératoire.
• Chirurgie abdominale.
• Chirurgie ORL.
• Chirurgie de l’enfant.
• Chirurgie en urgence.
• Type d’anesthésie.
• Agents à longue durée d’action.
• Surdosage.
• Curarisation prolongée.

Les effets résiduels de l’anesthésie sur la fonction respiratoire

    Les anesthésiques :

• Dépriment les chémorécepteurs périphériques et des centres respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie.
• Réduisent le tonus dilatateur des muscles des voies aériennes supérieures entraînant une obstruction par collapsus.
• Dépriment le réflexe de déglutition.

    Toutes ces altérations sont majorées par :

• L’âge avancé du patient.
• L’altération de la mécanique respiratoire.
• L’altération du parenchyme pulmonaire.
• L’obésité.
• Le syndrome d’apnée du sommeil.

L'obstruction des voies aériennes

Causes

    L'obstruction des voies aériennes est la complication respiratoire postopératoire la plus fréquente, son mécanisme est semblable à celui du syndrome d’apnées du sommeil associant :

• Hypotonie de la musculature oropharyngée
• Dépression des mécanorécepteurs.

Autres causes :

• Laryngospasme surtout chez l'enfant.
• Paralysie récurrentielle après thyroïdectomie
• Hématome ou d’un oedème de la langue ou de l’oropharynx après chirurgie  endobuccale ou intubation difficile.

Traitement

• Mise en place d’une canule oro ou nasopharyngée.
• Hyperextension de la tête.
• Injection d’antagonistes des curares ou des morphiniques.
• Réintubation.

L'hypoxémie postopératoire

Facteurs prédisposants

• Durée de l’anesthésie de plus de 2h.
• Anesthésie générale.
• Age.
• Tabagisme.
• Obésité.

Facteurs aggravants

• Frissons post-anesthésiques.
• Bas débit cardiaque.
• Pneumothorax.
• Atélectasie segmentaire ou pulmonaire.
• Intubation sélective.
• Bronchospasme.
• Œdème pulmonaire.

L'inhalation du contenu gastrique

Signes cliniques

• Accès de toux.
• Présence de sibilants à l’auscultation pulmonaire.
• Désaturation <90%.
• Présence de liquide gastrique dans les voies aériennes.
• Existence d’un infiltrat sur la radiographie pulmonaire.

Les complications cardiaques

    Le réveil constitue une épreuve d’effort pour le myocarde : l’agitation, les frissons, l’hypercatécholaminémie augmentent :

• La consommation d’oxygène
• La fréquence cardiaque
• Les besoins en oxygène du myocarde.
• Le travail du ventricule gauche.

    Le réveil s’accompagne d’une augmentation de la précharge (force de distension qui étire le muscle ventriculaire avant son excitation électrique et avant sa contraction) en raison :

• Levée de l’effet vasoplégique des anesthésiques.
• Arrêt de la ventilation en pression positive.
• Veinoconstriction périphérique.

L'hypotension artérielle

Facteurs de risque

• Hypotension peropératoire.
• Chirurgie abdominale ou gynécologique.
• Sexe féminin.
• Score ASA élevé.

Causes

• Hypovolémie, absolue par compensation insuffisante des pertes ou relative par effet vasoplégiant résiduel.
• Hémorragie postopératoire, à un choc septique ou à un choc cardiogénique.

Traitement

• Remplissage vasculaire par cristalloïdes.
• Evaluation de la précharge ventriculaire en cas de persistance.
• Vasopresseurs utiles dans environ 20% des cas.

L'hypertension artérielle

Facteurs de risque

• Age avancé.
• Score ASA 3 ou 4.
• Antécédents d’hypertension artérielle ou pathologie rénale préexistante.

Causes

• Douleur.
• Hypercapnie.
• Hypoxie.
• Nausées et vomissements postopératoires.

Risques et complications

• Hémorragie.
• Infarctus du myocarde.
• Défaillance cardiaque.
• Troubles du rythme.

Traitement

• Analgésie efficace.
• Vasodilatateurs comme les dérivés nitrés ou les anticalciques.

Les troubles du rythme cardiaque

• Tachycardie sinusale :
• Interventions réalisées en urgence ou qui ont duré plus de 4h.
• Hypovolémie.
• Hypoventilation.
• Réveil agité.
• Bradycardie sinusale :
• En cas de traitement par bêtabloqueurs.
• Sujet âgé.
• Patients ASA 1 ou 2.
• Extrasystoles ventriculaires.
• Arythmies ventriculaires graves :
• Favorisées par l’hypokaliémie, l’hypoxie et les troubles
  métaboliques.

Les accidents cardiaques sévères

    L’ischémie myocardique et la défaillance cardiaque sont rares. L’ischémie myocardique doit être prévenue par :

• Une stabilité tensionnelle.
• Une normoxie.
• L’absence de frisson et donc un réveil complet seulement après normothermie.
• Le traitement des troubles du rythme.

Les complications neurologiques

    L’anesthésie générale de par les effets pharmacodynamiques des anesthésiques utilisés induit un dysfonctionnement cérébral majeur transitoire dont la récupération est plus ou moins rapide suivant les patients.

La confusion mentale

    La confusion mentale qui est un syndrome cérébral organique transitoire de survenue brutale et d’évolution fluctuante associe cliniquement :

• Une baisse de la vigilance.
• Des troubles mnésiques.
• Une baisse de l’attention.
• Une désorientation temporospatiale.
• Des troubles du comportement.
• Des troubles du sommeil.

L'agitation postopératoire

    L’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut compromettre le pronostic vital ou fonctionnel ; elle se traduit par :

• Hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion mentale ; les causes évidentes (globe vésical, douleur violente) doivent être éliminées.

Les complications thermiques

L'hypothermie et les frissons

    Une hypothermie modérée comprise entre 34 et 36°C s’observe chez 50% des patients anesthésiés ; les causes en sont :

• Vasodilatation périphérique et redistribution de la température.
• Abaissement du seuil de déclenchement des réponses physiologiques à une hypothermie.
• Abolition des mouvements volontaires et du frisson.
• Température ambiante trop froide.
• Apports liquidiens massifs hypothermes.

Conséquence de l'hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique

• L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins d'anesthésie) des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
• La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène.
• Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.

Les complications digestives

Les nausées et les vomissements postopératoires : NVPO

Facteurs de risque

• Jeune âge.
• Femme en période d’activité génitale.
• Sujet anxieux en préopératoire.
• Antécédent de mal des transports.
• Absence de tabagisme.

Traitement

• Agonistes dopaminergiques : Dropéridol
• Antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine : Sétrons.

Les complications urinaires

Facteurs favorisants

• Anesthésie rachidienne.
• Hypovolémie peropératoire.
• Ischémie rénale.
• Utilisation de produits potentiellement néphrotoxiques (antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste).
  

Le retard de réveil

    Le retard de réveil est le plus souvent dû à :

• Surdosage absolu ou relatif en anesthésiques en rapport avec :
• Approfondissement excessif de l’anesthésie devant des manifestations cardiovasculaires.
• Interactions médicamenteuses :
• Prise antérieure de psychotropes.
• Potentialisation des hypnotiques par les morphiniques.
• Prémédication par une benzodiazépine de demi-vie longue.
• Désordres métaboliques peropératoires :
• Hypoglycémie.
• Hyponatrémie.
• Insuffisance hépatique.
• Désordres neurologiques peropératoires notamment AVC après neurochirurgie ou chirurgie carotidienne ou cardiaque.

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