Soins infirmiers généraux en chirurgie digestive

07.05.2010 | Mise à jour le 07.05.2010

1. Soins infirmiers pré-opératoires

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1.1. Accueil de la personne et installation

• Se présenter, présenter le service et les locaux, installer dans la chambre.
• Informer le patient du déroulement de son hospitalisation et répondre à ses questions.

1.2. Bilan

Sanguin : prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation en cas de chirurgie programmée ou par le chirurgien lors d'une entrée en urgence.

• Ionogramme sanguin avec notamment potassium, sodium, urée et créatinine pour apprécier une éventuelle déshydratation après la purge (préparation colopeg ou fleet soda). En effet, il y a un risque de déséquilibre hydro-électrolytique.
• Bilan hépatique et/ou bilan pancréatique en fonction de la chirurgie.
• NFP : pour posséder une NFP de référence et apprécier le risque d'hémorragie digestive.
• Bilan de coagulation : avant toute chirurgie et en fonction des antécédents.
• Groupage 1 et 2 et ACI valides pour pouvoir faire face à une transfusion en urgence en cas d'hémorragie massive.

Radiologique : Souvent une radio pulmonaire est demandée pour faciliter l'intubation du médecin anesthésiste et apprécier l'absence de malformation et l'état pulmonaire.
Cardiaque : un ECG peut être demandé en fonction de l'âge du patient, de ses antécédents.
Respiratoire : EFR (Epreuve Fonctionnelle Respiratoire) réalisée en fonction de la voie d'abord chirurgicale (si thoracotomie) et prise en charge respiratoire par le kinésithérapeute.
Clinique : Prise des constantes (pouls, tension artérielle, température)
Complémentaire : à type de scanner, échographie, radiographie…
Infectieux : bandelette urinaire systématique pour apprécier l'absence d'infection pré-op + prise de la température.

1.3. Préparation physique

• Dépilation et douche bétadinée, enlever vernis à ongles, bijoux, piercing.
• Préparation colique par purge en fonction de la chirurgie : colopeg ou fleet soda jusqu'à l'obtention de selles couleur champagne.
• Immuno-nutrition pour permettre aux patients de faire face à une chirurgie lourde et à une perte de poids prévisible tout en diminuant les complications post-opératoires (impact*).
• antibioprophylaxie de moins en moins courante.
• à jeun à 0h00.
• alimentation de la veille au soir adaptée en fonction de l'intervention, BAV ou léger en fonction de la chirurgie.

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1.4. Le matin de l'intervention

• Seconde douche bétadinée + chemise d'opéré + lavage dents + bas de contention.
• Enlever appareil dentaire, bijoux, piercing.
• Faire uriner pour éviter qu'il ne se lève ensuite.
• Donner la prémédication souvent à base d'Atarax* et de Xanax* pour détendre et endormir et Raniplex* pour protéger la paroi gastrique et limiter le risque de reflux.
• Récupérer les Groupages et ACI piqués la veille.
• Vérifier la totalité du dossier médical.
• Départ au bloc.

1.5. Durant l'intervention

• Nettoyage de la chambre, aération.
• Préparation du matériel nécessaire lors du retour de bloc. A savoir matériel à oxygène toujours nécessaire, potence à perfusion qui roule, aspiration si nécessaire.

2. Soins infirmiers post-opératoires

2.1. Surveillance et Prise en charge de la Douleur

La douleur est liée à la fois à l'intervention chirurgicale, à la laparotomie ou à la coelioscopie puis dans les jours suivants (J2-J3) à la reprise du transit.

Actions à mettre en place :

• Evaluation de la douleur : EVA, EN, EVS.
• Ecoute des plaintes, surveillance du faciès…
• Etude de la consommation en antalgiques grâce à la PCA ou la PCEA.
• Education, information du patient et surveillance toutes les 4 heures si PCA ou PCEA.
• Mise en place des antalgiques prescrits et surveillance de leur action, leur efficacité et l'absence d'effets secondaires.
• Mise en place de vessie de glace sur la cicatrice.
• Installation confortable dans le lit.
• Contention abdominale avec une ceinture lors des mobilisations.
• Apprécier la reprise du transit.
• Proposer des massages pour les douleurs dorsales, conséquence de la position allongée et lever précoce.

2.2. Surveillance du Risque Hémorragique

• Surveillance clinique du faciès, des conjonctives, de la tension artérielle, du pouls.
• Surveillance locale du pansement (ne pas hésiter à délimiter le saignement à J0 avec un marqueur sur les compresses).
• Surveillance des drainages : apprécier la quantité du liquide, l'aspect, la coloration, l'aspiration ou le siphonage.

2.2.1. Le redon : en aspiration ou en siphonage, surveillance de la tubulure, du pansement, du raccord.

2.2.2. La lame : qui est positionnée dans une poche collée à la peau.

Surveiller l'absence de fuite sous la poche, l'absence de blessure ou de douleur, la présence du point qui la tient dans les premiers jours et de l'épingle à nourrice après la première mobilisation.

2.2.3. Le shirley : drain permettant la mise en aspiration et le lavage en même temps.

Surveiller l'étanchéité, l'efficacité de l'aspiration et du lavage.

2.2.4.Drain transcystique et drain de kehr : vérifier la perméabilité et l'écoulement.

Surveiller le pansement.

2.3. Surveillance de la fonction respiratoire

Risque de dépression respiratoire lié à l'utilisation des morphiniques, risque de pneumopathie lié à l'alitement et à la douleur, risque d'épanchement pleural lié à l'intervention chirurgicale.

Actions à mettre en place :

• Surveillance de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène.
• Apprécier la présence de dyspnée, de polypnée et en avertir le médecin.
• Surveillance de l'encombrement respiratoire.
• Stimuler le patient à la mobilisation et à la position assise.
• Prise en charge par la kinésithérapeute.
• Education à la toux et aux expectorations (se tenir le ventre pour avoir moins mal et plier les jambes).

2.4. Risque de Nausées et Vomissements

Liés à l'intervention chirurgicale, aux effets secondaires des traitements antalgiques ou antibiotiques, à une possible stase gastrique consécutive de l'iléus paralytique post-opératoire.

Actions à mettre en place :

• Si SNG en place : surveiller l'écoulement, la couleur, l'aspect, la quantité, vérifier l'étanchéité et le positionnement. Surveiller également si elle doit être en aspiration ou en siphonage (selon la prescription médicale).
• Lever le patient et l'installer au fauteuil en position assise ou lui proposer la position demi-assise au lit.
• Ablation de la SNG sur prescription médicale.
• Utiliser les antiémétiques prescrits.
• Proposer des soins de bouche.

2.5. Risque de lâchage de sutures internes avec risque de péritonite et externe avec éviscération

Lié à l'intervention chirurgicale, à un défaut de cicatrisation, à des efforts importants au niveau des abdominaux

Surveillances et actions :

• Surveillance des douleurs, si elles sont plus importantes que d'habitude et impossibles à calmer avec les antalgiques ne pas hésiter à contacter l'anesthésiste ou le chirurgien.
• Surveillance de la température, du pouls, de la tension artérielle.
• Surveillance des écoulements au niveau des différents drainages. Penser à signaler toute différence notable par rapport aux jours précédents.
• Palpation abdominale.
• Surveillance du pansement.

2.6. Surveillance du risque infectieux

Lié à la chirurgie, à la laparotomie ou à la coelioscopie et aux différentes portes d'entrées.

Surveillances et actions :

• Surveillance de la température.
• Surveillance et réfection du pansement tous les deux jours selon protocole du service et utilisation du protocole bétadine en priorité.
• Surveillance de l'aspect des liquides de drainages et de l'écoulement.
• Surveillance et changement des redons de manière régulière et avec asepsie.
• Surveillance des voies veineuses périphériques (changement toutes les 72 heures) et centrales (pansement tous les 7 jours pour les VVC, changement d'aiguille tous les 7 jours pour les PAC).
• Protocole antibiotique sur prescription médicale.
• Surveillance de la SAD, petite toilette, aspect et odeur des urines.

2.7. Surveillance de la reprise du transit

Risque de stase gastrique et de non reprise du transit à cause de l'iléus paralytique post-opératoire.

Surveillances et actions :

• Apprécier la reprise du transit : s'assurer de l'apparition de gaz vers le troisième – quatrième jour puis des selles vers les 5ème – 6ème jours.
• Surveiller l'absence de météorisme abdominal, d'éructations, de douleur.
• Proposer des vessies de glace.
• Vérifier la souplesse du ventre.
• Mettre en place les prescriptions médicales de Débridat* entre autres.

2.8. Risque de fistule digestive

Lié à l'intervention chirurgicale :

Surveillances et actions :

• Surveillance des douleurs abdominales.
• Surveillance des drainages.
• Surveillance de la température.
• Préparer le patient pour les examens complémentaires prescrits comme le scanner ou l'échographie abdominale.

2.9. Risque de dénutrition

Lié à l'absence de nutrition entérale le temps de la cicatrisation et pouvant entraîner un retard de cicatrisation.

Surveillances et actions :

• Peser les patients une fois par semaine voire plus selon la prescription médicale.
• Surveiller l'albuminémie et la préalbuminémie sur prescription médicale.
• Compenser l'absence d'alimentation entérale par une alimentation parentérale comprenant des acides aminés, des lipides et du glucose.
• Reprendre l'alimentation progressivement sur prescription médicale.
• Envisager dans un deuxième temps une alimentation entérale conservant l'utilisation du tube digestif soit par la SNG soit par gastrostomie ou jéjunostomie.

2.10. Risque de déséquilibre hydro-électrolytique

Lié à l'absence d'alimentation durant les premiers jours consécutifs à l'intervention chirurgicale

Surveillances et actions :

• Hydratation par VVC ou VVP jusqu'à reprise suffisante de l'alimentation (BBC ou DA).
• Adaptation des réas et des ions en fonction des résultats du ionogramme sanguin selon les prescriptions du médecin anesthésiste.
• Faire le bilan des entrées et des sorties d'autant plus important que les drainages donnent abondamment.
• Surveillance clinique de signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses).
• Surveillance du poids.

2.11. Risque thrombo-embolique

Lié à l'alitement, à l'intervention chirurgicale et aux difficultés de mobilisation

Surveillances et actions :

• Surveillance de l'absence de signes de phlébite et d'embolie pulmonaire.
• HBPM sur prescription médicale.
• Lever précoce à J1.

2.12. Altération de la mobilité

Liée à l'intervention chirurgicale, aux douleurs et à l'alitement se manifestant par des difficultés à assurer les gestes de la vie quotidienne et une perte d'autonomie.

Actions :

• Aide partielle à la toilette.
• Stimulation et éducation au lever.
• Privilégier le retour à l'autonomie de la personne soignée.
• Aide à l'élimination urinaire et fécale.
• Prise en charge par la kinésithérapeute.
• Mise à disposition du matériel de la vie courante.
• Préventions d'escarres.

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