Cours - Pédiatrie - La mort subite du nourrisson

04.05.2009 | Mise à jour le 30.03.2010

Introduction

La disparition brutale de centaines d’enfants chaque année constitue encore un problème de santé publique majeur, même si de grands progrès ont été enregistrés ces dernières années grâce aux campagnes de prévention.

Son retentissement pour les parents, la fratrie, les familles représente un traumatisme très violent et très durable. C’est une préoccupation de santé mentale difficilement chiffrable.

On ne peut parler de la Mort subite du nourrisson, sans aborder avant les malaises graves du nourrisson.

Le malaise grave du nourrisson

Appelé auparavant « rescapé de mort subite » ou « mort subite rattrapée », c’est un malaise grave, qui sans une intervention extérieure appropriée, peut entraîner l’enfant vers le décès. Ces appellations sont erronées car la médecine actuelle ne peut ressusciter l’être humain.

Définition

« C’est la survenue d’un accident qui pour l’observateur, représente un risque de mort imminente ».

La description est assez précise lorsque le malaise survient dans les bras ou sur une table à langer. La durée annoncée de l’épisode est un peu aléatoire à cause du risque d’amplification dû à l’angoisse et à la panique des parents.

Le diagnostic est subjectif puisqu’il dépend de la réaction des personnes proches de l’enfant au moment du malaise. Tous les éléments recueillis peuvent caractériser un malaise banal, comme un malaise grave. Une certaine hypotonie est inégalement retrouvée en phase post critique.

Dans de nombreux cas, le malaise reste unique et inexpliqué.

Épidémiologie

Aucun chiffre à ce jour ne est disponible pour connaître la prévalence, l’incidence et la morbidité liée à ce type de malaise qui peuvent pourtant générer de très graves séquelles.

Étiologies

Les mécanismes ou étiologies le plus souvent évoquées lors de malaise chez le nourrisson sont d’origine :

Neurologique (anomalie de fonctionnement du contrôle des voies respiratoires, associée ou non à une anomalie du tronc cérébral, épilepsie, convulsions hyperthermiques, anomalies de la thermorégulation, hyper réflectivité vagale…)

Respiratoire (obstructions des voies respiratoires comme la trachéomalacie, dérèglement du contrôle respiratoire pendant le sommeil, compression extrinsèque des voies respiratoires, allergies respiratoires, administration de sirop antitussif ou de drogue sédative style Nopron?…)

Anatomiques (malformations cardiaques, cérébrales, respiratoires, du carrefour naso-pharyngo-laryngé…)

Cardiaques (anomalie du contrôle neurovégétatif cardiaque conduisant à une fibrillation ventriculaire, tachycardie paroxystique, trouble de la conduction auriculo-ventriculaire, déshydratation aiguë…)

Digestifs (spasme oesophagien avec apnées et bradycardie (allergie alimentaire), reflux gastro-oesophagien acide, invagination du bas de l’oesophage …)

Infectieux (infections fulgurantes rares mais possibles, choc septique, choc anaphylactique, arrêt cardiaque primitif par atteinte du cœur, laryngospasme réflexe induit par une stimulation du bas œsophage lors d’infection virale de type VRS, méningites, encéphalites…)

Métaboliques (malaise hypoglycémique, cardiomyopathies métaboliques, anomalies enzymatiques, …) plus rarement.

Et accidentelles : asphyxies accidentelles (strangulation avec un cordon de sucette, la chaîne de baptême, intoxication au CO2, visage recouvert par une peluche volumineuse, enfouissement du visage dans l’oreiller…), hématome sous-dural, syndrome du « bébé secoué » lors d’un jeu (bébé lancé en l’air pour le faire rire), etc…
La vaccination intervient de façon positive sur la mortalité infantile (baisse de la morbidité infectieuse) et n’est pas un facteur de mort subite.

Tout malaise perçu comme banal doit être suivi car il peut être précurseur d’un malaise plus grave, voir d’un décès subi.

Le syndrome de mort subite du nourrisson

La mort subite du nourrisson (MSN) est une circonstance particulière de décès mais ne constitue pas en elle-même une cause de mort.
Certaines de ces morts subites seront expliquées en post-mortem. 20 % ne le seront pas, malgré les examens et autopsies réalisés après le décès.

Pour cette mort au berceau connue depuis la nuit des temps, c’est l’explication de l’étouffement du nourrisson qui a prévalu au long des siècles derniers.

Définitions

« Décès inattendu d’un enfant, le plus souvent un nourrisson, considéré jusque-là en bonne santé à la suite d’un accident pluri-factoriel ».

Épidémiologie

Actuellement la baisse des décès plafonne à 300 décès par an depuis la diminution importante (-75%) obtenue sur 2 ans après la première campagne de prévention initiée en 1994 (1500 familles par an alors).

Des facteurs de risque ont été identifiés et rappellent la plurifactorialité du syndrome.

• L’âge. Plusieurs pics sont recensés : de 1 à 4 mois, de 6 à 9 mois, aux alentours de 18 mois. Le décès subit d’un enfant peut arriver jusqu’à 3 ans même si c’est assez rare.
• La prématurité ou le petit poids de naissance
• Conditions socio-économiques défavorables des parents.
• Tabagisme foeto-maternel et/ou passif
• Environnement hyperthermique
• Position ventrale ou latérale pendant le sommeil
• Sexe masculin
• Les accouchements qui durent moins de 6 heures et plus de 20 heures.
• L’enfant survivant après une MSN de son jumeau (pendant les premiers jours). Par contre un aîné décédé de MSN n’est pas prédictif pour la fratrie suivante. Il est également rare que cela survienne deux fois dans la même famille.

La MSN intervient rarement chez une primipare (on ignore pourquoi).

À ces facteurs épidémiologiques auxquels il n’y a pas forcément d’explications scientifiques (sexe, poids…) s’ajoutent des facteurs d’environnement du nourrisson.

Etiologies

Plusieurs facteurs peuvent être mis en cause, et diversement associés, ils concourent à l’accident mortel. En effet, il n’existe pas actuellement une cause précise et encore moins une cause unique qui puisse expliquer la MSN.
Le mécanisme qui entraîne la mort lors d’une pathologie est parfois difficile à comprendre. Plusieurs mécanismes peuvent s’intriquer et / ou s’enchaîner pour mener à un arrêt cardiaque ou respiratoire. Le décès semble être les résultats de défaillances successives.

Aux mécanismes anatomo-physio-pathologiques décrits dans le malaise grave du nourrisson, s’ajoutent d’autres mécanismes liés à l’environnement, tant il est vrai que l’être humain est un être de relation.

Les mécanismes d’adaptation à l’environnement

Ils sont tributaires pour une grande part des pratiques de puériculture mises en place pour l’enfant. Ces pratiques sont de transmissions transgénérationnelles mais dépendent aussi des sources d’information des parents :

• Les conditions de couchage
• La position corporelle durant le sommeil (essentiellement ventrale ou latérale)
• L’utilisation d’oreiller
• Un matelas mou, non adapté aux dimensions du lit
• L’utilisation de médicaments sédatifs ou de sirop anti-tussif ayant un effet sédatif

Les relations psychoaffectives avec l’environnement

L’enfant subit une succession de maturations neurologiques et affectives pour l’amener à se socialiser et acquérir de l’autonomie.

• Un changement d’habitudes de vie chez l’enfant (placement chez une assistante maternelle, en crèche collective, vacances chez les grands parents…). Le stress causé par la perte des repères peut causer des privations de sommeil (fragilisation de l’enfant), entraînant une dystonie neurovégétative, avec sécrétion importante de béta-endorphine (dépresseur respiratoire). Le plus souvent la fin du congé maternité se trouve vers le 2ème mois de vie de l’enfant. Une maturation neurologique importante intervient à cet âge (naissance du sourire intentionnel, maintient de la tête…).
• La maturation affective dite angoisse du 8ème mois ou angoisse de séparation, qui peut se présenter chez le bébé entre 6 et 10 mois est un facteur de stress important, sujet à répétitions. L’enfant commence à se tenir assis (maturation crânio-caudale).
• La période des 18 mois, correspond à une nouvelle maturation neurologique (capacité à monter les marches alternativement, début du contrôle sphinctérien…) qui s’accompagne d’une labilité émotionnelle appelée quelques fois « jean qui rit, jean qui pleure ».

Le tabagisme passif, un facteur de risque redoutable

Le tabagisme ces dernières années a démontré une lourde responsabilité dans la survenue de ce syndrome.
Le tabagisme féminin diminue la fécondité et augmente le risque de fausse-couche et d’accouchement prématuré.
Le tabagisme foeto-maternel est responsable de la naissance d’enfants de petits poids, sujets à des infections des voies aériennes supérieures et bronchiques qui ont tendance à se chroniciser. Le tabagisme maternel est renforcé par le tabagisme du père.
Outre la présence cytotoxique du monoxyde de carbone (C0), la nicotine affecterait les neurotransmissions en intervenant dans la production de dopamine chez le nourrisson. En présence d’atmosphère tabagique, la saturation en oxygène chute de 80 à 60% pouvant entraîner des apnées, une hypoventilation, voir un réflexe chémolaryngé consécutif à une allergie à la fumée du tabac. L’altération des contrôles respiratoires du nouveau-né se manifeste par des blocages respiratoires durant le sommeil.

La prévention

On peut rappeler que les raisons qui ont fait baisser la MSN de façon assez spectaculaire ces dernières années ne sont pas totalement expliquées scientifiquement.

C’est le résultat des campagnes de prévention depuis 1994, qui valide les principes des conseils qui vont suivre (-75% des décès subits).

• Le couchage sur le dos et uniquement sur le dos. Le couchage sur le coté est rapidement instable et l’enfant risque de se retrouver sur le ventre dans 50 % des cas. En cas de RGO, la position orthostatique est suffisante et ne justifie pas un couchage ventral. Cette recommandation est valable jusqu’à ce que l’enfant puisse se retourner seul du ventre sur le dos et vice-versa. Après cet âge, lui laisser la position de couchage qu’il choisit.
• Une turbulette (ou sac de couchage, ou gigoteuse ou surpyjama) pour que l’enfant ne s’enfouisse pas sous les couvertures, draps est largement suffisante.
• L’enfant doit dormir dans un lit rigide à barreau. Éviter absolument les couffins souples en tissus.
• Pas de couette (trop chaud) ni d’oreiller (inadapté pour l’âge et responsable d’étouffement).
• Attention aux tours de lit mis pour protéger l’enfant des barreaux du lit, maintenus par de simples liens de tissus. Ils peuvent atterrir sur le visage de l’enfant et appauvrir l’échange gazeux. L’enfant décèderait par asphyxie avec son propre gaz carbonique. Il faut les couper dans le sens de la longueur pour limiter les risques. Le deuxième morceau pourra ainsi faire le reste du tour du lit.
• Un matelas ferme, adapté aux dimensions du lit (pour que l’enfant ne glisse pas entre celui-ci et la paroi du lit).
• L’enfant n’a pas besoin d’une ribambelle de peluches dans son lit ou landau à part son « doudou ». Ces objets en tissus retiennent volontiers le gaz carbonique rejeté par l’enfant et contribuent à l’hypoxie en cas de difficulté. Certains trop volumineux peuvent recouvrir la tête de l’enfant et participe à son asphyxie.
• La température de la pièce doit être entre 18 et 20 degrés (20°C pour les tout petits). L’être humain a besoin de baisser sa température corporelle pour s’endormir. L’enfant se défend mieux contre le froid que contre la chaleur, il faut donc lutter contre toutes les ambiances surchauffées (véhicules non aérés l’été et trop chauffé avec le bébé sur vêtu l’hiver, landau exposé au soleil qui devient une cocotte-minute, porte bébé ventral fixé sous le manteau de la maman…)
• Un environnement sans tabac. Dans le cas où l’on doit amener l’enfant dans une pièce où l’on a fumé, aérer la pièce au moins dix minutes. Mais le tabac est une fumée lourde qui se glisse sous les portes…
• Respecter le rythme de l’enfant. Une privation de sommeil le rend vulnérable. Lorsqu’il est confié, amener un drap où il a déjà dormi aidera à perdre moins de repères. Le linge du bébé doit être lavé par la maman (la machine à laver contient les odeurs des membres de sa famille) et non par l’assistante maternelle.
• Dormir sur le dos, jouer sur le ventre. Il est indispensable que bébé fasse sa musculature. Il joue différemment sur le ventre et il apprend à évoluer dans cette position au cas où il lui arriverait d’y être confronté pendant le sommeil.
• Apprendre à reconnaître ses messages. Si bébé ne sait pas parler, il s’exprime avec son corps. Pleurs différents ou plus fréquents ou importants en intensité, refus du biberon plus d’une fois dans la journée, vomissements, régurgitations fréquentes ou entraînant des grimaces… C’est sa façon de dire que quelque chose ne va pas. Un bébé ne fait pas de caprice, il communique.

Quelques règles à connaitre pour une prévention efficace

• La prévention ne doit pas être abordée avec les mots comme « mort, subit, inexpliqué… » au risque de déclencher une forte charge affective chez les parents. Ils deviendront alors « sourds » aux messages que vous voulez faire passer. Nous parlons de vie ici. Ce sont des principes de prévention, des pratiques de puériculture.
• Une prévention efficace se fait le plus tôt possible. Pourquoi ne pas ajouter à la liste du trousseau de naissance, des conseils pour préparer les conditions de couchage de bébé.
• Ne pas avoir peur de se répéter tout au long du séjour à la maternité ou dans un autre service où le bébé séjourne.
• Ajouter le geste à la parole aide à passer la barrière du langage pour certaines populations.
• Restez logique ! si vous dites de coucher l’enfant sur le dos, faites le aussi. En cas de message contradictoire, le public retiendra surtout ce qu’il a vu faire par les professionnels.
• Un message de prévention doit être le même par les différents professionnels de l’équipe (auxiliaire de puériculture, infirmière, kiné…) qui interviennent auprès des parents. C’est un véritable travail d’équipe.
• Il est intéressant avant le retour du nourrisson à la maison de s’informer des conditions de couchage prévues par les parents et de les conseiller le cas échéant.
• Ne culpabiliser jamais un parent qui fait une erreur. Le métier de parent s’apprend et il n’y a pas d’école. Vos connaissances viennent de vos études professionnelles, souvenez-vous en.

Il peut survenir malgré le bon suivi des conseils, un décès subit. Cela peut dépendre de la capacité de l’enfant à gérer les différents stress auxquels il est confronté.
Déculpabilisons les parents sur leur « possible responsabilité » dans ce décès. Les inciter à pratiquer une autopsie sur l’enfant apporte une aide pour le deuil en cours, mais aussi pour l’enfant suivant.

Conclusion

Le décès subit du nourrisson est le résultat d’un syndrome de déficience de l’homéostasie chez l’enfant qui est entraîné par une succession et / ou une intrication de plusieurs facteurs favorisants. Imprévisible, inattendu, il intervient chez les nourrissons considérés en bonne santé. Les mesures de préventions, si elles ne s’expliquent pas scientifiquement, ont contribué à faire baisser les décès de 75% et représentent la seule parade efficace actuellement contre la mort subite du nourrisson.

Le deuil des parents est un deuil auquel s’associe un traumatisme psychique puissant occasionné par la découverte du bébé et l’absurdité de ce qui leur arrive. Une prise en charge par un professionnel compétent en traumatologie psychique doit être réalisée.
Ce deuil associé au traumatisme psychique les amène très souvent à une complication de type dépressive. Il peut remettre lourdement en cause la santé mentale des personnalités fragiles. Leurs capacités parentales sont en danger et il est nécessaire de les valoriser surtout si une fratrie existe ou s’ils envisagent une grossesse. Les frères et sœurs sont aussi confrontés à ce deuil traumatique. La prise en charge doit être élargie à toute la famille.

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