Cours - Pédiatrie - Observations et soins du nouveau-né

04.05.2009 | Mise à jour le 04.05.2009

Caractères physiologiques et physiques normaux à la naissance

Physiques

Les mensurations normales d'un nouveau-né sont :

• Poids: 3 à 3.5 kg
• Taille: 50 cm
• Périmètre crânien: 34 à 35 cm
• Périmètre thoracique: 33 cm

La peau

Elle est mince, rose voire rouge, fragile, douce, légèrement cyanosée si hypothermie ou jaune si présence d'ictère.

Elle présente des caractéristiques propres à la naissance:

• Le lanugo : duvet sur le dos et les tempes
• Le vernix caséosa : enduit blanc sébacé surtout au niveau des plis formant une couche protectrice de la peau du nouveau- né
• Les points miliaires : taches blanches au niveau du nez et du menton (amas sébacés)
• La desquamation : de la peau surtout au niveau des plis
• La tâche mongolique : tâche gris ardoise au niveau des fesses et du bas du dos
• Les angiomes plans : petites tâches rosées en triangle sur les paupières, nuque et front

Le crâne

Il est gros et disproportionné par rapport au reste du corps.

Apparaissent les fontanelles qui sont des espaces non ossifiés encore membraneux au niveau des sutures du crâne non soudé.

IL y a deux fontanelles, la fontanelle antérieure ou grande qui est un losange entre l'os frontal et les 2  pariétaux et la fontanelle postérieure ou petite qui est un triangle  entre l'os occipital et les 2 pariétaux.

Il peut y avoir aussi :

• une bosse séro-sanguine: c'est un épanchement sanguin sous cutané au niveau de la présentation
• un céphalhématome: hématome sous-périosté qui apparaît dans les heures qui suivent la naissance et qui se résorbe en quelques semaines.

Le thorax

Il y a un écoulement blanchâtre au niveau de s glandes mammaires, s'il y a un gonflement de celles-ci craindre une mammite

Le dos

Le rachis est pour le moment rectiligne.

L'abdomen

Celui-ci est volumineux et mobile à  la respiration.

Le cordon ombilical a un aspect blanchâtre et peut en cas de besoin servir de voie d'abord.

La région génito-anale

• Anus : perméable (à vérifier)
• Organes génitaux: les testicules se présentent dans les bourses (si elles ne sont pas descendues, c'est une ectopie), si le prépus est trop serré , c'est un phimosis.

Les membres

Ils sont généralement en flexion et avec une gesticulation spontanée.(toujours faire une recherche de luxation congénitale de la hanche)

Physiologiques

Le système respiratoire

La respiration in utéro est assurée par le placenta et les poumons  sont en atélectasie, lors de la naissance les poumons se remplissent d'air, il y a une baisse du taux d'oxygène et une hausse du taux de CO2,  la respiration est diaphragmatique, le bébé respire par le nez. Il y a des pauses normales. Son rythme est de 40 à 50 mouvements par minutes.

Le système cardio-vasculaire

Avant la naissance la circulation est très différente, le sang circule de la veine ombilicale à l'oreillette cardiaque droite puis à l'oreillette gauche  par le trou de Botal, le sang non oxygéné retourne dans le placenta par les artères ombilicales.

A la naissance, l'oxygénation des poumons va entraîner une différence de pression au niveau des vaisseaux et permettre la mise en place du nouveau circuit sanguin :

• arrêt de la circulation des veines et artères ombilicales
• oblitération du canal artériel
• fermeture du trou de Botal

La fréquence cardiaque est de 120 à 130 battements par minutes.

Le sang

Le nouveau a un taux très élevé de globules rouges et d'hémoglobine  ce qui va entraîner de part son immaturité hépatique un ictère dans les premières 48 H  et cela pendant 4 à 5 jours sans aucune gravité pour l'enfant.

Le système digestif

Ils ont un œsophage court ce qui provoque des régurgitations

Au niveau intestinal, ils éliminent le méconium (verdâtre et collant) formé durant la vie fotale dans les premières24-48 H

Le système urinaire

Les urines sont très claires de par l'immaturité des reins

Le système nerveux

• Immature
• Réflexes archaïques ( sucion, marche automatique, agrippement, de Moro = étend les bras et les referme doucement quand il a peur, des points cardinaux = tourne la tête quand on le touche sur le côté)
• Tonus (hypotonie axiale, hypertonie des membres)

La régulation thermique

Immaturité de la régulation, difficulté à la maintenir, il y a donc un risque d'hypothermie constant)

Soins à la naissance

• Désobstruction rhino-pharyngée: le cri doit être violent, l'enfant doit rosir.  On effectue une désobstruction buco-pharyngée par aspiration douce pour évacuer les secrétions dans l'arrière gorge.
• La cotation d'Apgar : Ce score permet d'évaluer les fonctions vitales d'un nouveau-née dans les minutes qui suivent la naissance en appréciant 5 critères cliniques côtés de 0 à 2.
  Il est mesuré à 1, 5, 10 mn de vie.
  Le score doit être supérieur ou égal à 7.
  Si l'apgar est inférieur à 3, il faut considérer que l'on est face à un état de mort apparente et débuter les manœuvres de réanimation.

Critère	Cotation
	0	1	2
Fréquence cardiaque	< 80 par mn	80 à 100 par mn	> 100 par mn
Respiration	0	Cri faible	Cri vigoureux
Tonus	0	Extrémités	Normal
Réactivité	0	Grimace	Vive
Coloration	Bleue ou blanche	imparfaite	rose

• Aspiration gastrique (avec la même sonde que pour la désobstruction) pour dépister les atrésies de l'osophage ou test à la seringue ,envoyer de l'air dans l'estomac (5 cc ) et voir si les voies sont perméable en fonction du bruit.
• Bain rapide pour enlever le sang.
• Régulation thermique : les examens se font sous lampe chauffante pour éviter les déperditions thermiques. Habiller rapidement après le bain (prévoir chemise, brassières, bonnet) pour éviter tout refroidissement.
• Soins des yeux : les désinfecter avec un collyre antibiotique car les yeux ont été en contact avec les parties génitales de la mère et il faut absolument éviter l'ophtalmie purulente à gonocoques).
• Mensurations (race blanche) :
  Poids = 3,250 kg
  Taille = 50 cm
  PC = 35 cm
  TA = 74/47 mmhg ; p = 180 à la naissance
• Alimentation dès la première heure dans la salle de travail si la mère désire allaiter.
• Observation de tout le corps : extrémités bleutées, vernix caséosa, millium, lanugo, taches mongoliques.
• Morphologie générale, sexe de l'enfant, fontanelle antérieure bien visible, fente labio-palatine, luxation de la hanche.
• Coupure du cordon
  Il doit être blanc et gélatineux. Clamper à 1 ou 2 cm de l'abdomen. Désinfecter la tranche de section, mettre une compresse stérile dessus ; il y a 2 artères et une veine.
  Un prélèvement doit être effectuer sur le cordon pour dépister une anomalie.
  Le cordon tombe vers le 7ème - 10ème jour. On peut donner un bain même avant.
• Vérification des choanes:
  Si la sonde ne passe pas = anormal
• Vérification de l'anus
  Introduire un thermomètre pour vérifier la perméabilité
• Identification de l'enfant
  Devant la mère et ne doit jamais être enlevé
• Température

Dans les 5 premier jours

• Appréciation des différents appareils, maturité et adaptation.
  Dépistage des maladies curables en urgence (phénylcétonurie, hypothyroïdie, mucoviscidose)
  Le test de Guthrie permet le dépistage de la phénylcétonurie, hypothyroïdie, mucoviscidose :
  Se fait au 3 ème jour, quand l'enfant a mangé ; prise de sang au talon, mettre une goutte de sang dans les 6 cercles de la carte.
• Déclaration de naissance à faire dans les trois jours.
• maturité neurologique
• hépatique
• rénale et urinaire
• digestive.

Surveillance de l'enfant à la maternité 

	Normal	Risque
Température	instable 1er surveillance toutes les 4 H	hypothermie (incubateur)
Poids	baisse du poids physio de -1/10, retrouve son poids de naissance au 8ème jour ensuite prise de 20 à 25 g par jour	baisse de poids anormal        (déshydratation, courbe qui ne remonte pas)
Alimentation	précoce contre l'hypoglycémie, 6 à 7 tétées par 24 H	pas de sucion, refus de boire, vomissement, régurgitations
Respiration	régulière, sans bruit, enfant rosé	respiration bruyante, dyspnée, essoufflements pendant les biberons
Selles	méconium dans les premières 24-48H - au sein ; selles jaune, granuleuse à chaque tété. - au biberon ; selles jaune clair, molle, liquide , constipation possible	retard du méconium, diarrhée constipation
Urines	signaler la première: incolore enfant mouillé à chaque change	retard de la miction ou pas mouillé au change

Allaitement

A l'accouchement il y a chute des taux de progestérone et d'ostrogène et libération massive de prolactine à stimulation des cellules des acini. L'autre stimulation de la lactation est la succion du téton. L'ocytocine ( hormone responsable de la contraction de l'utérus, provoque la contraction des cellules musculaires lisses, la contraction des acini et l'évacuation du lait.

Le bébé provoque la fabrication du lait en tétant : au début passent de l'eau et des sels minéraux, au milieu de la tété des protéines, à la fin les lipides sont 4 fois plus concentrés (sentiment de satiété).

La digestion du lait maternel se fait en 1h30 (plus si c'est un autre lait) ; ce lait préserve l'équilibre de la flore intestinale de l'enfant ; ce lait ne provoque pas d'allergie, il est stérile et gratuit.

Les premières tétés

La montée de lait ne vient qu'en 5 ou 6 jours parfois. Le colostrum est en faible quantité mais apporte tout ce dont l'enfant a besoin.

Le lait est ensuite un peu jaune. A trois semaine c'est le lait définitif dont la production est entretenue par la succion du bébé. C'est le bébé qui régule la quantité de lait produite.

Facteurs favorisants

climat psychologique favorable. Envie de la mère et conviction que cela marchera ; climat social favorable ; facteurs héréditaires ; régime alimentaire équilibré.

Facteurs nécessaires : apport liquidien suffisant ; vidange régulière des seins ; un bon axe hypothalamo-hypophysaire.

Intérêt de l'allaitement

Assurer la continuité de la relation ; meilleur involution utérine, bonne remise en place de l'utérus ; immuno-protection du bébé ; équilibre alimentaire du bébé ; économie d'argent et de temps.

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