Cours - Pneumologie - La tuberculose pulmonaire

05.05.2009 | Mise à jour le 05.05.2009

Définition

Maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie tuberculosis (Bacille de Koch .Elle est caractérisée par la dissémination des bacilles dans tout l'organisme et forme autour de chaque foyer bactérien des tubercules .C'est une maladie à déclaration obligatoire en France.

Épidémiologie

Fréquence des nouveaux cas par ans en France : 10 000 légère recrudescence due à l'arrivée du sida

Fréquence de nouveaux cas dans le monde: 8 millions dont 58% en Asie, 15% en Afrique et 5% pour les pays industrialisés

Mortalité réduite : < 800 décès par an

Risque de rechute : < 2 %

Facteurs de risques

• Notion de transplantation (immigré d'Afrique, d'Asie...)
• Logement peu salubre
• Milieu socio-économique défavorisé
• Domaine médical et paramédical (domaine très touché par les contaminations)
• Milieu clos (ex : militaire)
• État d'immuno-dépression  
• Les personnes âgées

Bactériologie

La bactérie à rechercher est le bacille de Koch (BK)

C'est une  mycobactérie aérobie stricte:

• mycobactérium tuberculosis hominis (99 %)
• mycobactérium tuberculosis bovis (1%)

Sa croissance est lente (toutes les 20 heures)

Sa résistance est:

• primaire : déjà dans la bactérie
• secondaire : acquise dans le temps  

On peut le rechercher dans:

• l'expectoration du matin au réveil
• le liquide de tubage gastrique
• le matériel d'aspiration bronchique
• le liquide pleural ou céphalo-rachidien
• le suc ganglionnaire des adénopathies
• les urines

La transmission  

Elle est inter humaine et aérienne parfois (digestive très rare) en effet le BK se trouve dans les gouttelettes de salive (de Pflüge) de la personne contaminée qui tousse et qui parle .Lors de ce premier contact le sujet développe alors une primo-infection qui entraînera dans les 10 ans une tuberculose maladie

Il y a donc 2 stades avant la maladie en elle-même:

• la primo-infection tuberculeuse
• l'infestation: peut rester limiter au stade des chancres d'innoculation ou se disséminer lors d'une baisse de l'immunité

La primo-infection

Ensemble de manifestations anatomiques, clinique, et biologique pressentie par un organisme après le premier contact infectant avec le BK

Il existe deux types de primo-infections:

• La primo-infection latente
• La primo-infection patente

La primo-infection latente:

C'est la forme la plus fréquente, c'est le virage tuberculinique (passage d'anergie à allergie en l'absence de vaccination) dû à la positivation d'une IDR chez un sujet non vacciné. Elle est asymptomatique, l'IDR est donc la seule façon de la diagnostiquer et de la soigner.

La primo-infection patente

Elle apparaît quand les défenses immunitaires sont insuffisantes, cette évolution touche plus souvent les nourrissons, les personnes âgées et les personnes immuno-déprimées , un peu moins les enfants et adultes jeunes.

Signes cliniques:

Ils sont le plus souvent modérés et peu évocateurs:

• altération de l'état général (asthénie , anorexie, amaigrissement...)
• toux fébrile
• pneumopathie traînante et ne cédant pas au traitement

Signes radiologiques:

• chancre seul opaque sur le parenchyme sain
• adénopathie médiastinale isolée opaque , polylobée hilaire ou sous hilaire
• un complexe ganglio-pulmonaire c'est l'association des deux signes ci- dessus , il est parfois de forte taille et est le signe évocateur de la primo-infection mais ne permet pas à  lui seul de confirmer le diagnostic
• un épanchement pleural
• fistulisation ganglio-bronchique
• atélectasie par compression médiastinale

Signes biologiques:

• IDR  positive
• Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS et de la CRP.
• Recherche de BK négative  

Les tests cutanés

Il existe 3 tests tuberculiniques :

• timbre tuberculinique : employé essentiellement chez le jeune enfant.
• test par multipuncture (bague)
• intra-dermo-réaction.

(technique le plus utilisée à l'hôpital. Méthode la plus fiable

pour vérifier l'état immunitaire d'un patient vis-à-vis du BK)

Ces tests peuvent être faits par l'IDE s'ils sont prescrits.

Matériel

• Bague :
  • 1 bague tuberculinique
  • 1 antiseptique (alcool, éther)
  • 1 compresse.
• L' IDR :
  • 1 ampoule de tuberculine purifiée lyophilisée, suivant PM (les solutions de tuberculine vont de 10 à 50 UI).
  • 1 ampoule de solvant (1 ampoule = 1 ml).
  • 1 aiguille à injection intradermique à biseau court.
  • 1 seringue de 1 ml graduée en centièmes de ml.
  • Éther ou alcool.
  • 1 compresse (ou 2 )

Technique

• Bague :
  • Antisepsie de la peau (face antérieure avant-bras, ou deltoïde).
  • Ôter capuchon protecteur de la bague, en vérifiant que le produit est bien sur la pointe de cette bague, et pas dans le capuchon.
  • Placer la bague sur le pouce, pointe dirigée vers la face palmaire.
  • Saisir l'avant bras en poussant la peau.
  • Appuyer fermement les pointes de la bague dans le point d'injection.
  • Si ok : apparition d'empreintes recouvertes de tuberculine.
  • Laisser sécher 3 à 4 minutes.
  • Faire un repère au crayon indélébile.
• L' IDR :
  • Préparer la solution de tuberculine avec le solvant suivant la PM (en général, 10 UI, soit 0,1 ml).
  • Antisepsie face antéro externe de l'avant bras (éther ou autre).
  • Tendre la peau horizontalement au niveau de l'avant bras.
  • L'injection doit être superficielle et parallèle à la surface cutanée.
  • Introduire l'aiguille « biseau vers le haut » (il doit être introduit en entier ; si l'injection est bien faite, on le voit en transparence).
  • L'injection du produit crée une papule à couleur d'orange ( le patient ressent des picotements.)
  • Repérer le site d'injection à l'aide d'un crayon indélébile.
  • Transmission avec planification du jour de la lecture (idem pour la bague).

Lecture

La réaction à la tuberculine ne peut être évaluée qu'au bout de 72 heures.

Elle se fait par effleurage de la pulpe du doigt.

L'érythème ne doit pas être lu, car il ne signifie pas la positivité.

L'IDE mesure les 2 diamètres (horizontal et vertical) de l'induration qui sont exprimés en mm, grâce à une réglette transparente et graduée.

Réaction positive pour l'IDR = 6 mm de diamètre (7 à 8 mm chez le sujet non vacciné).
Réaction positive pour la bague = 4 mm.

La réaction érythémateuse ne donne aucune indication.

Réaction négative :

• lorsqu'il existe une simple rougeur sans infiltration.
• lorsque l'induration est inférieure au minimum exigé.

Une réaction positive signifie que le sujet a subi une vaccination ou qu'il a été en contact avec le BK Il y a infection si l'induration dépasse les 18 mm et/ou s'il y a phlycténulaire (micro-bulle), celle ci induit automatiquement la tuberculose maladie.

L'IDE transmet les résultats au médecin et les note.

Interprétation

Faite uniquement par le médecin.

Un I.D.R. peut être fait un mois plus tard pour obtenir un résultat plus précis.

Si les résultats de la bague ne sont pas concluants, on fera un I.D.R.

La tuberculose maladie           

Définition

C'est la forme habituelle, typique, bactériologiquement active, avec atteinte ulcéro-caséeuse (le microbe fait des trous : des cavernes et du pus : Caséum) de progression habituelle apico-caudale (sommet postérieur des poumons), radiologiquement évolutive.

• Réinfections endogène (le plus souvent)
• Surinfection (rarement)
• Faillite de mécanisme de défense cellulaire
• Latence très variable
• Traitement conventionnel.

découverte

• Lors d'un examen radiologique systématique
• Signes généraux : les 3 A (asthénie, anorexie, amaigrissement), sueurs nocturnes, fièvre.
• Signes fonctionnels : toux persistante (sèche ou productive), expectorations, hémoptysie (10 %)
• Épisode pseudo- grippal laissant auquel subsiste une asthénie et un fébricule persistant.
• Pneumopathie ne régressant pas ou peu malgré un traitement antibiotique banal.
• Bronchites aigües à répétition à intervalle court

Clinique

• Interrogatoire : circonstance de découverte, antécédent tuberculeux éventuel, vaccination du BCG, milieu socio-familial, les pathologies associées, contraception et la grossesse.
• Signes physiques : Peut être totalement asymptomatique ou alors avoir un tableau de pneumopathie aigüe .Le déclenchement peut être très brutal:
  • Signes respiratoires: hémoptysie, toux avec expectoration
  • douleur thoracique avec pleurésie
  • signes généraux: asthénie , fièvre persistante et sueurs nocturnes
• La radio de thorax
  • Morphologie : nodule (confluence de nodule : infiltrat), cavernes.
  • Image séquellaire  montrant des fibroses pulmonaires
  • Topographie : segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs et les segments apicaux des lobes inférieurs.

Biologie, bactériologie

Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS et CPK, IDR nettement positif.

Recherche de BK (sang et urine)

Examen directe : au microscope, BAAR (bacille acido alcoolo résistant), s'il y a des germes, la maladie est contagieuse.

Examen indirecte : culture en 4 à 12 semaines, peu contagieuse

Bilan pré-thérapeutique

Hémogramme (baisse des leucocytes, légère anémie quelquefois), biologie des enzymes hépatiques et rénales.

Bilan ophtalmologique, uricémie

Tuberculose miliaire

Définition (après une première infection mal soignée)

Forme due à la dissémination du BK aux 2 poumons plus une atteinte hématogène et hépatique associées.

Diagnostic à la radio

Signes de découverte

Signes généraux:

• AEG
• signes respiratoires (toux, dyspnée...)
• signes méningés

Signes cliniques:

• Hépato-splénomégalie
• signes de dissémination (péricardite, inflammation osseuse, péritonite, signes génitaux-urinaires)

Signes radiologiques:

image nodulaire au niveau thoracique

Biologie:

• NFS: hyperleucocytose
• anémie inflammatoire (baisse des globules rouges)
• augmentation de la vitesse de sédimentation

Bactériologie

• BK dans le tubage gastrique
• ponction biopsique hépatique positive
• biopsie transbronchique positive

Bilan d'extension

• Localisation du BK dans:
• fond d'oil
• ponction lombaire
• péricarde (écho cardiaque)
• péritoine (écho abdo)
• ECBU (signes urinaires)
• Signes génitaux (écho pelvienne)

Évolution:

• Baisse des signes si bonne prise du traitement et si il a été débuté à temps
• Complication pour enfants, insuffisants respiratoires, les immuno-déprimés

Traitement

• Trithérapie
• O2
• Hydratation
• Rénutrition

Environ 1 an de traitement

Traitement

Règles générales

• Association initiale de 2 à 4 produits (fonction de la forme à traiter)
• Maintient ultérieur d'une antibiothérapie (adapter à l'antibiogramme)
• Prise unique quotidienne
• Prise à jeun au levé ou milieu de mâtiné (à une heure des repas pour une absorption digestive maximale)
• Posologie adaptée aux fonctions rénales et hépatiques, et à l'âge
• Surveillance régulière (clinique, radio, biologie et bactériologie)  

Les médicaments

Isoniazide (INH) : Rimifon® (Hépato-toxique)

• antituberculeux spécifique
• Posologie : 5 mg/kg/jour

Rifampicine (RFP) : Rifadine® (inducteur enzymatique, il inactive les AC, contraception, corticoïde)

• antituberculeux non spécifique
• Posologie : 10mg/kg/jour

Ethambutol (EMB) : Myambutol® (dangereux pour les yeux)

• antituberculeux spécifique
• Posologie : 10 mg/kg/jour

Pyrazinamide (PZD) : Pirilène® (crise de goutte)

• antituberculeux spécifique
• Posologie : 30 mg/kg/jour

Mesures complémentaires

• Isolement respiratoire pendant 2 semaines
  Prescrit lors d'une suspicion de tuberculose, sur prescription médicale
  Dure le temps de la contagion
  Le matériel:
  • Masque (orange) pour le patient et l'IDE : pour le personnel, 1 masque par entrée dans la chambre. Pour le patient, changement du masque toutes les 3 heures.
  • 1 crachoir équipé d'un couvercle qu'on change.
  • 1 poubelle fermée (sac plastique à déchets contaminés, orange ou jaune)
• Alimentation hyper-calorique
• Repos et arrêt de travail variable(de 1 à 2 mois)
• Déclaration obligatoire à la DDASS
• Enquête et dépistage des sujets contacts

Indications thérapeutiques

Primo-infection

Chimioprophylaxie Þ asymptomatique

            INH + RFP : 3 à 6 mois

Forme symptomatique : même traitement que pour la tuberculose maladie

Tuberculose maladie

• Quadrithérapie environs 6mois de traitement
  4 produits pendant 2 mois puis INH + RFP pendant 4 mois
• Trithérapie environs 9 mois de traitement
  3 produits pendant 3 mois puis INH + RFP pendant 6 mois

Traitement préventif

BCG : Bacille de Calmette et Guérin
Vaccin systématique au cour de la première année de vie, après un contrôle de l'inertie tuberculinique (contrôle si la tuberculose n'est pas présente dés la naissance)
 Voie intradermique chez l'enfant et l'adulte, pour le nourrisson c'est une bague multi-poncture
 La revaccination est possible si le contrôle est négatif
 La protection est non absolue
 Très bonne tolérance locale (1% d'adénite, exceptionnellement BCGite = mortelle)
 Contre indiqué chez les immunodéprimés

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